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1、电力工程五级承试资质模板 附件1 编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申 请 表 单位名称 有限公司 填表时间年月日 本人（）身份证号码郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定
2、代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、申请人基本情况 单位名称 有限公司 单位类型 民营 法人执照（证书）编号 注册资本 （开办资金） 万元 净资产 万元 住 所 广东省市路大厦 通讯地址 及邮编 广东省市路大厦 组织机构代码 电 话 020-8 传 真 020-8 电子邮箱 123456@163 申请性质 ☑申请；□许可事项变更；□延续
3、 □合并后申请□分立后申请 许可证送达方式 □邮寄；☑自取 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请 五级承试类 承装（修、试）电力设施许可证 （公 章） 201x年 x 月 x日 二、技术负责人简历表 姓名 陈 性别 男 出生年月 1980年 1月1日 贴相片 学历 本科 毕业 院校 中山大学 专业 自动化 参加工作时间 2012年 1月 1日 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 2012年 1月 1日 工作年限
4、 4年 专业技术职务、职称 职务：工程部经理。职称：潜力机械与电气专业工程师 职称证书编号、发证机关、发证时间 编号：10000000000，发证机关：深圳市人力资源和社会保障局，发证时间：201-01 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 2012-07-06 有限公司 技术负责人 李四：123456789012 三、技术及经济管理人员表 技术及经济管理人员总人数：5 其中：电力相关专业工程技术人员总数：4 中级
5、以上职称人数 2 初级职称人数 2 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 (技术等级) 职称(技术等级) 确认单位、证件编号 1 梁 男 198x0102 本科 电气工程师 12 2 胡 男 198x0103 本科 电力工程师 13 3 李 男 198x0104 本科 电气助理工程师 14 4 高 男 198x0105 本科 电气助理工程师 15 5 卢 男 198x0111 本科 助理会计师 10
6、 注：专业技术及管理人员5人以上，其中电力相关专业工程技术人员3人以上 四、安全负责人简历表 姓名 魏 性别 男 出生年月 1980-01-01 贴相片 学历 本科 毕业 院校 华东交通大学 专业 自动化 参加工作时间 2000年 01月 01日 从事承装（修、试）电力 设施工作时间及年限 2006年01月 01日 工作年限 10年 专业技术职务、职称 职务：高级项目经理 职称：电力机械工程师 职称证书编号、发证机关、发证时间 编号：31、发
7、证机关：深圳市人力资源和社会保障局、发证时间：2014-04-18 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 2004-12-09至今 有限公司 高级项目经理 李： 五、安全监督人员表 安全监督人员总数：1 专职人数 1 兼职人数 0 安全监督人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职 1 杨 男 1980-01-01 本
8、科 助理工程师 技术服务工程师 是 注：安全监督人员配备1人或以上 六、电力相关专业注册建造师人员表 注册建造师总数：1 其中：一级注册建造师人数：1 电力相关专业
9、注册建造师明细 序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位 1 王 一级 中华人民共和国住房和和城乡建设部 有限公司 注：承试类对建造师不作要求，无需填报。 七、持电工进网作业许可证人员表 持电工进网作业许可证人员总数：10 其中 高压类电工人数：7 特种类电工人数
10、 高压试验专业电工人数 7 继电保护专业电工人数 2 电力电缆专业电工人数 1 持电工进网作业许可证人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关 1 汤 男 1994-06-29 100001-000001 高压 国家能源局南方监管局 2 唐 女 1993-09-27 100000-000002 高压 国家能源局南方监管局 3 吴 女 1993-11-14 100000-000003 高压 国家能源局南方监管局 4 朱 男 000-000004 高压 国家能源局南方监管局 5 余
11、 男 1990-10-31 100000-000005 高压 国家能源局南方监管局 6 徐 男 000-000006 高压 国家能源局南方监管局 7 张 女 000-000007 高压 国家能源局南方监管局 8 陈 男 1988-09-05 300000-000008 特种（继电保护） 国家能源局南方监管局 9 谢 男 1982-02-19 300000-000009 特种（继电保护） 国家能源局南方监管局 10 杨 男 1987-06-12 300000-000010 特种（电力电缆） 国家能源局南方监管
12、局 注：承试类五级持进网作业许可证电工4人以上，其中高压电工2人以上，特种电工2人以上。 八、预算、质检人员和安装工长表 预算人员总数 1 质检人员总数 1 安装工长总数 2 预算、质检人员和安装工长明细 序号 姓名 性别 出生年月 岗位类别 岗位证明文件 1 肖 男 19801-01 安装工长 电力相关助理工程师 2 谢 男 19801-02 安装工长 电力相关助理工程师 3 安 男 19801-03 造价员 造价员证书 4 刘 女 19801-04 质检人员 电力相关助理工程师
13、 注：承试类对预算、质检、安装工长不作要求，无需填报。 九、专业试验室（厅）情况表 试验室（厅）名称 高压实验室 室内面积（平方米） 300 基本情况 和 功能描述 用于设备高压试验，实验室分为多个实验区域，针对不同的实验项目，对设备进行测试、模拟仿真运行等工作： 主要实验项目： 1、绝缘电阻、吸收比和极化指数试验。 2、直流高电压和泄漏电
14、流测量试验。 3、介质损耗因数检验。 4、交流耐压试验。 5、电力变压器、断路器等35一次设备的检验 人员情况 公司有持高压进网作业许可证的人共X人，以及技术及经济类人员X人。 主要 设备 雷击计数器动作测试仪，液压压接钳，脚扣，验电器，绝缘操作杆，绝缘手套，感应耐压试验装置，调压变压器，试验变压器，电容电感表，氧化锌避雷器阻性电流测试仪，绝缘电阻测试仪，数字兆欧表，大电流发生器，标准电流互感器，断路器特性测试仪，互感器综合测试仪，接地线，绝缘靴，接地电阻测试仪，电容分压器，直流电阻测试仪，雷击计数动作测试仪，直流高压发生器，对讲机，解释损耗测试仪，断线器，变压器变比测
15、试仪，高压核相仪，气割工具，电焊机。 认证认可情况 无 注：承试类五级应配备高压试验室十、规定年限内主要工程业绩表 序号 工程名称 工程电压等级和 工程量 业主单位 合同价格 （万元） 开工时间 和竣工时间 质量评定 结 果 安全 状况
16、 注：承试类三级以下对工程业绩不作要求，无需填报。 十一、主要设备及机具表—自有设备 设备名称 设备型号/出厂时间 数量 原值 购置时间、价格(万元) 净值(万元) (万元) 放线架 放线架10T 3 0.54 2014/1/10 0.46 电缆引线器 引线器200 2 0.2493 2014/1/10 0.21 抱杆 抱杆350*350*9M 2 1.154 2014/1/10 0.99 电缆放线滑轮 滑轮1002 30 0.72 2014/1/10 0.62 绞磨机（或卷扬机）
17、绞磨机5 2 1.144 2014/1/10 0.98 卡线器 卡线器3000 20 0.046 2014/1/10 0.04 放线滑车 滑车120*60 30 0.285 2014/1/10 0.24 紧线器 紧线器：2000 20 0.85 2014/1/10 0.73 电缆剪（或液压切刀） 3 0.246 2014/1/10 0.21 台钻（或冲孔机） 60 2 0.386 2014/3/7 0.33 液压压接钳 430 3 0.0885 2015/12/15 0.08 冲击钻 D250
18、12K 3 0.2835 2014/3/7 0.24 切割机 14” 2 0.2966 2015/12/15 0.25 断线器 400 4 0.16 2014/3/7 0.14 电焊机 7-250T 2 0.2122 2015/12/15 0.18 气割工具 30型 2 0.0276 2014/2/21 0.02 通用继电气测试系统 33 1 2.9743 2015/11/30 2.54 数字兆欧表 800 1 0.1 2016/1/11 0.09 数字万用表 4050、4050 6-1/2、17
19、B 3 2.3076 2015/8/31 1.97 试验变压器 50/0.4 1 1.25 2014/3/7 1.07 电压表 T51 3 0.313 2016/1/11 0.27 回路电阻测试仪 100A 1 0.3606 2014/3/7 0.31 氧化锌避雷器阻性电流测试仪 100A 1 1.2641 2016/1/11 1.08 调压变压器 50/0.4 1 0.65 2015/8/26 0.56 大电流发生器 5 1 1.6646 2014/2/21 1.42 雷击计数器动作测试仪
20、 1 0.3525 2014/2/21 0.30 感应耐压试验装置或三倍频电压发生器 5 1 0.6223 2014/3/7 0.53 雷击计数器动作测试仪 1 0.3012 2014/2/21 0.26 绝缘电阻测试仪 800 1 0.04 2016/6/23 0.03 直流高电压发生器 1202 1 0.8877 2014/2/21 0.76 电流表 T51 3 0.3134 2016/1/11 0.27 标准电流互感器 1 0.7863 2012/6/4 0.67 互感器()综合测试仪
21、 1 2.7 2016/1/11 2.31 数字万用表 1 0.047 2013/8/9 0.04 钳型电流表 205 4 0.0585 2016/1/11 0.05 钳型相位伏安表 2000B 1 0.217 2016/1/11 0.19 变压器变比测试仪 1 0.4179 2014/3/7 0.36 电容电感表 1 0.05 2016/1/11 0.04 高压核相仪 1 0.435 2014/3/7 0.37 断路器特性测试仪 5 1 1.64 2014/2/21 1
22、40 接地电阻测试仪 3 0.2 2016/1/11 0.17 介质损耗测试仪 1 2 2016/1/11 1.71 直流电阻测试仪 88-10A 1 0.4311 2014/3/7 0.37 电容分压器高压测量系统 1 0.3376 2014/3/7 0.29 安全带 - 15 0.1491 2016/1/11 0.13 绝缘操作杆 352,104 6 0.1123 2016/1/11 0.10 接地线 35*19.5M 4根，10*19.5M 4根，0.4*10M 4根 12 1.08
23、48 2014/3/7 0.93 验电器 35*2,10*2,0.4*2 6 0.0947 2016/1/11 0.08 脚扣（或登高板） 12M 15 0.157 2016/1/11 0.13 绝缘手套 35*2,12*2 4 0.0596 2016/1/11 0.05 绝缘靴 35*2,25*2 4 0.0713 2016/1/11 0.06 对讲机 200 4 0.1029 2016/1/11 0.09 发电机 7500 2 1.0934 2014/3/25 0.93 车辆 1 9.43
24、 2006/3/29 8.06 江淮 6500A1E3 1 11.78 2007/6/24 10.07 葫芦 10 0.54 2014/1/10 0.46 注：应当根据实际需要配备与可承担工程范围相适应的施工机具设备（以南方能源监管局承装（修、试）电力设施许可证施工机具设备配置规定为参考标准）十二、主要设备及机具表—租赁设备 设备 名称 设备型号/出厂时间 数量 出租单位 租赁合同名称、编号 租赁起止时间 租赁 合同价格
25、 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件一 企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简
26、介 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件二 技术档案管理制度复印件 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件三 技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件四 技术及经济管理人员专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、社
27、会保险缴纳证明 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件五 安全负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件六 电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件八 安全监督人员身份证复印件
28、 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件十 生产经营场所使用证明材料复印件 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件十一 上一年度资产负债表或验资报告中关于净资产的证明材料 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件十三 对于自有设备，提供购置发票等所有权凭证复印件；对于租赁设备，提供租赁合同和租金支付发票复印件 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日 承装（修、试）电力设施许可证 申请材料附件十四 安全生产组织机构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复印件 单位名称 有限公司 填表时间2016年01月01日
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