肺癌护理.doc

第三节胸部肿瘤病人的护理
肺癌病人的护理
一、病因及发病机制
肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。病年龄多在40岁以上，男女之比为3～5:1，在发达国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种恶性肿瘤的首位。
起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称中心型肺癌；
l 起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围
型肺癌。
二、分型
临床上一般按细胞类型将肺癌分为鳞状细胞癌（鳞癌）、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌四种。
三、肺癌的转移途径
有直接扩散、淋巴转移、血行转移三条途径，其中淋巴转移是常
见的转移途径。
四护理评估
（一）健康史
1、个人生活史
2、职业史
3、其他病史及家族史
（二）身体状况
1、早期肺癌，特别是周围型肺癌没有任何症状。
癌肿生长过程中，可出现刺激性咳嗽。
当继发肺部感染时，可有脓痰。
另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血或断续地少量咯血，大量咯
血少见。
部分肺癌病人，可造成大支气管不同程度阻塞，出现胸闷、气促，哮
鸣、发热、胸痛等症状。
2、晚期肺癌除食欲减退，体重减轻、倦怠、乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近组织、器官或发生远处转移的症状，如声音嘶哑、吞咽困难、胸膜腔积液、胸痛、上肢水肿、上肢静脉恕张、上肢运动障碍、颈交感神经综合征等。
肺癌血行转移后，出现远处转移的症状，如肝大、黄疸、抽搐、昏迷等。
（三）心理——社会状况
当病人被诊断为肺癌时，会产生对癌症的恐惧，同时面对手术及其他治疗带来的不良反应及高额费用而感到焦虑、担忧、无助甚至绝望。
（四）辅助检查
1、胸部X线检查 在肺部可见块状阴影、边缘不清或呈分叶状、周围有毛刺，若有支气管梗阻，可见肺不张，若肿瘤坏死液化，可见空洞。
2、CT检查 可发现早期的周围型肺癌，还可显示淋巴结转移情况和邻近器官受侵犯情况。
3、痰细胞学检查 80%以上的病人在反复痰液检查时可检出癌细胞，即可明确诊断。
4、支气管镜检查 诊断中心型肺癌阳性率较高，可直视肿瘤的部位大小，并可取小块组织做病理切片检查，也可取支气管内分泌物进行细胞学检查。
（五）治疗要点及反应
1、手术治疗
ü 是肺癌最重要和最有效的治疗手段。
ü 一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术。据统计，我国目前肺癌手术切除术后总的5年生存率为30%～40%。
ü 肺切除术后并发症有胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘等 。
2、放射治疗
在肺癌各类型中，小细胞癌对放疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最低。术前放疗可提高肺癌病灶的切除率，术后放疗可清除残留病灶。晚期病人可行姑息放疗，以缓解症状。放射治疗可引起放射反应及并发症，应给予相应处理。
3、化学治疗
用于手术前、后辅助治疗，提高治愈率。也可单独用于晚期病人缓解症状。小细胞癌，疗效较好。需注意的是，化学药物治疗可出现骨髓造血功能抑制、严重胃肠道反应等副作用。
4、中医中药治疗和免疫治疗
可缓解部分病人的症状，增强人体免疫功能，延长生存期。
（六）护理诊断及合作性问题
1、气体交换受损
2、恐惧
3、潜在并发症
（七）护理目标
l 病人恢复正常通气、换气功能；恐惧减轻或消失。
（八）护理措施
1、手术前护理
呼吸道管理是术前护理的重点。
（1） 防治呼吸道感染
①病人术前应戒烟2周以上，以减少呼吸道分泌物。
②注意口腔卫生，若有龋齿、口腔溃疡、口腔慢性感染者应先治疗。
③ 对有上呼吸道感染、慢性支气炎、肺内感染、肺气肿的病人、遵医嘱应用抗生素。
（2）保持呼吸道通畅
Ø 训练病人腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰。
Ø 若有大量支气管分泌物，应先体位引流。
Ø 痰液粘稠不易咳出者，可行超声雾化，
Ø 遵医嘱应用支气管扩张剂、祛痰剂等药物；
Ø 大量咯血时，用吸引器吸出或取头低足高位引流出口腔和呼吸道内的血液，以防窒息，并遵医嘱给镇静剂、止血剂及静脉输液等。
Ø 对呼吸功能失常的病人，根据需要应用机械通气治疗。
2、手术后护理
⑴一般护理
①监测生命体征
每15分钟测1次，麻醉苏醒，且血压脉搏平稳后改为0.5～1小时测1次。同时观察病人神志、面色、末梢循环情况。检查切口敷料有无渗出，局部有无皮下气肿。
②体位
Ø 麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；
Ø 清醒、血压平稳后改为半卧位；
Ø 肺叶切除术后取一侧的完全侧卧位：健侧的侧卧位有利于患侧肺的膨胀，但呼吸功能较差的病人，可取患侧的侧卧位，以免压迫健侧肺而限制通气；
Ø 一侧全肺切除病人，可采取患侧1/4侧卧位。
Ø 一般每1～2小时给病人变换体位一次，有利于皮肤保护及预防呼吸和循环系统并发症。
③做好胸腔闭式引流的护理
Ø 维持引流通畅，术后初期每30～60分钟向水封瓶方向挤捏引流管一次。观察引流量、颜色性质。
Ø 全肺切除后胸腔引流一般呈钳闭状态，以保证术后患者胸腔内有一定的积气、积液，减轻或纠正明显的纵隔移位。但要根据胸腔内压力的改变酌情放出适量的气体或液体，以维持气管、纵隔于中间位置。每次放液量不超过100ml，速度宜慢，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心跳骤停。
⑵治疗配合
①呼吸道护理 是术后护理的重点。
肺切除术后应保持呼吸道通畅，常规给予吸氧。
手术后24～48小时内，每隔1～2小时叫醒病人做深呼吸5～10次。
同时鼓励并协助病人有效咳嗽排痰：
a 翻身、叩背，可使存在于肺叶、肺段处的分泌物，流至支气管中咳出。
b 指压胸骨切迹上方的气管能刺激病人咳痰。
c 病人咳痰时固定其胸壁伤口，减轻疼痛，指导病人先慢慢轻咳，再将痰咳出。
痰液粘稠不易咳出时，可采用雾化吸入；
对于咳痰无力的病人，可行鼻导管深部吸痰，
必要时协助医生行支气管镜下吸痰或气管切开术。
Ø 对术后带气管插管返回病房者，应严密观察导管位置，并观察呼吸频率、幅度及节律，监测动脉血氧饱和度，若有异常及时通知医生给予处理。
维持呼吸道通畅 最为重要
1）鼓励病人自行有效咳嗽排痰
2）协助空掌拍背，指压胸骨切迹上方气管，刺激环甲膜，反射性引起咳嗽排痰 。
3）给予雾化吸入
4）吸痰
5）气管切开
②营养和输液
Ø 术后病人应遵医嘱静脉输液以维持体液平衡。严格掌握输液量和速度，全肺切除者，24小时补液量控制在2000ml以内，速度以每分钟20～30滴为宜。当肠蠕动恢复后，即可开始进食，伴营养不良者，可行肠内或肠外营养，以提高机体抵抗力，促进伤口愈合。
③做好胸腔闭式引流的护理
④指导肩臂功能锻炼
⑤手术后并发症的护理
a 肺不张、肺炎：病人表现为烦躁不安、脉快、发热、哮鸣、呼吸困难等症状，其护理重在预防（见术前术后呼吸道管理）。若发现以上情况，应立即给氧，遵医嘱合理应用抗生素，鼓励病人自行咳嗽、排痰，必要时行吸痰。
b 支气管胸膜瘘：是肺切除后严重并发症之一。多发生于术后一周。病人可出现发热、呼吸急促、刺激性咳嗽、伴血痰等，患侧出现液气胸体征。若将亚甲蓝溶液1～2ml注入胸膜腔，病人咳出带有蓝色痰液即可确诊。主要护理措施是行胸腔闭式引流，遵医嘱应用抗生素，必要时做好手术修补瘘口的准备。
3、健康指导
⑴让病人了解吸烟的危害，力劝戒烟。
⑵说明手术后活动与锻炼的重要意义，教育病人出院后要继续坚持。
⑶保持良好的口腔卫生，预防呼吸道感染。术后一段时间内避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接触，避免与烟雾、化学刺激物接触。
⑷保持良好的营养状况，注意休息与活动。
⑸出院后定期复查。如有伤口疼痛、剧烈咳嗽、咳血等症状，或有进行性倦怠情形应返院复诊。