济南市政工程竣工验收表格.docx

附表
1 隐蔽工程验收记录
2 地基与基槽验收记录
3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录
4 桩基成孔验收记录
5 竣工验收监督告知书（SZZJ21）
6 竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01）
7 竣工验收方案（SZZJ21-02）
8 竣工验收条件审查表（SZZJ21-03）
9 施工单位《竣工报告》（SZZJ21-04）
10 监理单位《竣工质量评估报告》（SZZJ21-05）
11 勘察单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-06）
12 设计单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-07）
13 单位（子单位）工程观感质量评价记录
13.1 单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程）
13.2 单位（子单位）工程观感质量评价记录（桥梁工程）
13.3 单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程）
13.4 单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程）
13.5 单位（子单位）工程观感质量评价记录（河道工程）
13.6 单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程）
14 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
14.1 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（道路工程）
14.2单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（桥梁工程）
14.3单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（排水管道工程）
14.4单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（构筑物工程）
14.5单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（河道工程）
14.6单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（隧道工程）
15 单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录
15.1单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（道路工程、桥梁工程）
15.2单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（排水管道工程）样表
15.3单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（构筑物工程）
16 单位（子单位）工程质量竣工预验收记录
17 单位（子单位）工程质量竣工验收记录
18《竣工验收报告》SZZJ22

表1
隐蔽工程验收记录
年 月 日
工程名称

施工单位

隐检项目

隐检部位

隐检
依据
施工图纸号 ，设计变更/洽商（编号 ）及有关国家现行施工标准规范等。
重要原材料及构配件质量证明文献及现场复试情况：
隐检内容
质量情况
备注
施工工艺、施工措施和具体做法

细节解决情况

强制性标准执行情况

（附施工检测报告、现场查验并记录）
图示：
验收
结论

建设单位
监理单位
监理工程师
施工项目
技术负责人
质检员
勘察单位
设计单位

注：本表格是通用表格，可根据具体隐检工程内容选择项目填写。
表2
地基与基槽验收记录
工程名称

验槽日期
年 月 日
验槽部位

依据：施工图纸（施工图纸号 ）设计变更 洽商及地基勘察报告（编号 ）及有关规范 规程。
验槽内容：
1． 基坑位置 ，平面尺寸
2． 基坑开挖地质勘察报告第 层，持力层为 层。
3． 基底绝对高程和相对标高
4． 地基承载力检测情况（检测报告编号： ）
5． 土质情况
（附：□钎探记录及钎探点平面布置图）
6.地下水位情况 ：
7.其他。

申报人：
检查意见：

检查结论： □ 无异常，可进行下道工序 □ 需要地基解决后， 重新验收
建设单位
设计单位
勘察单位
监理单位
施工单位
项目技术负责人：

项目负责人：

项目负责人：

总监理工程师：
项目技术负责人：

项目经理：
表3
分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录

编号：
工程名称

分部工程名称

施工单位

技术部门负责人

质量部门
负责人

分包单位

分包单位负责人

分包技术
负责人

序号
分项工程名称
验收批数
施工单位检查评估
验收意见
1

2

3

4

5

6

7

8

9

质量控制资料

安全和功能检查
（检测）报告

观感质量验收

验收单位
分包单位
项目经理： 年 月 日
施工单位
项目经理： 年 月 日
设计单位
项目负责人： 年 月 日
监理单位
总监理工程师： 年 月 日
建设单位
项目负责人（专业技术负责人）： 年 月 日
注：分部工程分多次验收时，每次均应填写子分部验收记录，子分部验收记录汇总成分部验收记录。
表4
桩基成孔验收记录
工程名称

验孔日期
年 月 日
验孔部位

依据：施工图纸（施工图纸号 ）设计变更 洽商及地基勘察报告（编号 ）及有关规范 规程。
验收内容：
1.孔位偏差 。
2.护筒顶标高 ；
设计桩顶标高 ；设计孔底标高 ；设计孔深 ；
成孔时孔底标高 ；成孔时孔深 ；
设计孔径 ；成孔孔径 ；
检孔器检孔情况 ；
孔的倾斜度 。
3.（支承桩还应填写：标高 米时进入风化岩；标高 米时进入中风化岩层；
标高 米时进入微风化岩层；设计规定 ；成孔时孔底地质 ；）

申报人：
检查意见：

检查结论：□ 符合设计及规范规定，可进行下道工序 □ 不符合
建设单位
设计单位
勘察单位
监理单位
施工单位
项目技术负责人：

项目负责人：

项目负责人：

总监理工程师：
项目技术负责人：

项目经理：

表5
SZZJ21
竣工验收监督告知书

工程质量监督站：
我单位建设的 工程已达成竣工验收标准，具有竣工验收条件，满足住房和城乡建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》[2023]171号的规定。现拟定于 年 月 日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。
附：建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。　
注：1、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将本告知书报质量监督机构；2、竣工验收组应涉及建设、勘察、设计、施工（含分包单位）、监理等单位（项目）负责人及其他有关方面专家。3、同时提交以下资料：1）施工单位《竣工报告》SZZJ21-04；2）监理单位《竣工质量评估报告》SZZJ21-05；3）勘察单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-06；4）设计单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-07；5）工程质量事故（问题）解决有关文献资料。

建设单位(公章)：

年 月 日

注：1、由建设单位填写，质监站存档。
2、正常情况下，勘察单位参与竣工验收。

表6 SZZJ21-01
竣工验收人员组成名单
项目
姓名
单位名称
资格级别
（或职称）
专业
职务
备注
组长

副
组
长

成员

注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。
2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。各责任主体（项目）负责人必须参与竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。

表7 SZZJ21-02
竣工验收方案
工程名称

工程地址

建设性质

开工日期

竣工日期

结构形式

工程竣工报告报审情况

监理评估报告报审情况

一、验收时间： 年 月 日
二、验收地点：
三、验收人员组成：见上表。
四、验收内容及及执行验收规范：按现行国家验收规范和设计规定验收。
五、验收程序：
（一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别报告工程协议履约情况和工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。各单位对报告内容有没有需提的问题。
（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况。
（三）实地查验工程实体质量。根据现行国家工程验收标准对道路、桥梁及排水工程质量进行观感检查。
（四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价，讨论本工程是否达成工程质量合格标准，能否交付使用。
（五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可。
（六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，对符合规定者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正。
（七）建设单位总结发言。
（八）其他。（可加附页）
（参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进行协调，待意见一致后，重新组织工程竣工验收。）
注：1、此表由建设单位填写，报质监站一份。情况复杂的工程，建设单位应另制定具体验收方案附后。2、填表内容应涉及：验收程序、各责任主体签字认可的质量文献审查，工程现场抽查，验收执行标准。

表8 SZZJ21-03
竣工验收条件审查表
工程名称

工程造价（万元）

建设单位

竣工日期

工程竣工验收条件审查情况
1. 建设单位提供完毕工程设计和协议约定的各项内容的证明 □有 □无
2. 施工图设计文献审查意见 □有 □无
3. 施工单位《工程竣工报告》 □有 □无
4. 监理单位《工程质量评估报告》 □有 □无
5. 设计单位《工程质量检查报告》 □有 □无
6. 勘察单位《工程质量检查报告》 □有 □无
7. 规划部门出具的认可文献 □有 □无
8. 建设单位提供经施工单位认可的已按协议约定支付工程款证明□有 □无
9. 建设单位提供技术档案和施工管理资料齐全的证明 □有 □无
10.城建档案馆出具的工程竣工档案预验收认可文献 □有 □无
11.建设单位组织对无障碍设施进行验收的证明文献 □有 □无 □不涉及
12.城市排水管道安装质量检测完毕（附有检测报告和视频资料） □有 □无 □不涉及
13.建设单位应当提请城建档案管理机构对地下管线工程档案进行专项预验收
□有 □无 □不涉及
14.建设主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题所有整改完毕 □有 □无 □不涉及
15施工单位签署的工程质量保修书。 □有 □无
16.公安消防部门出具的对大型的人员密集场合和其他特殊建设工程验收合格的证明文献 □有 □无 □不涉及
17.其它文献 □有 □无 □不涉及

竣工验收的组织形式审查情况

1.由建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位进行验收 □是 □否
2.参与验收的有关单位是否齐全（勘察、设计、施工、监理） □齐全 □不齐全
3.参与竣工验收的各方人员应当具有规定的资格 □具有 □不具有

验收条件
审查意见

□ 验收条件符合规定。

□ 非参建各方因素，部分验收条件未达成规定，有建设单位法人代表签署的证明。

批准建设单位组织工程竣工验收。

监督工程师：

年 月 日

经研究，由以下监督工程师对本工程竣工验收实行监督：

济南市市政工程质量监督站

负责人：

年 月 日

表9 SZZJ21-04

市政基础设施工程
竣 工 报 告

（施工单位）

工程名称：

施工单位：
（公章）
项目经理：

总工程师：

法人代表：

济南市市政工程质量监督站制

工程概况：

完毕工程设计和协议约定的工程数量：

执行工程重要法律法规、施工规范、标准及强制性标准情况：

重要建筑材料、建筑构配件、设备的出厂合格证明和复试的情况：

施工检测情况：

工程重要部位的功能性实验检测情况：

重要工序及分部工程质量评估情况：
质量验收情况

施工过程中的质量问题及整改情况：

单位工程质量评估：质量证明文献，技术资料完整情况

工程遗留质量缺陷情况及其影响：

项目经理：
施工单位（公章）

年 月 日

项目总监理工程师：
监理单位（公章）
年 月 日

表10 SZZJ21-05

市政基础设施工程
竣工质量评估报告

（监理单位）

工程名称：

监理单位：
（公章）
项目总监：

总工程师：

法人代表：

济南市市政工程质量监督站制

项目监理机构：

监理工作的质量控制措施：

参建各方单位资质和人员岗位资格是否符合规定，质量行为是否符合有关规定，是否按设计文献内容组织施工并遵守相关技术标准和强制性条文。

原材料、设备、半成品、成品等进场使用见证情况：

施工检测见证情况：

功能性检测情况：

重要工序及分部工程的质量认证情况：

监理抽查质量情况记录及汇总：

监理过程中发现的质量问题及整改情况：

对施工单位竣工报告的审查意见：

对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价：
是否满足设计规定并符合规范规定和施工协议约定，评估结论。

工程质量缺陷情况及需要说明的问题：

项目总监： 监理单位（公章）

年 月 日

表11 SZZJ21-06

市政基础设施工程
竣工质量检查报告

（勘察单位）

工程名称：

勘察单位：
（公章）
项目负责人：

总工程师：

法人代表：

济南市市政工程质量监督站制

勘察工作重要参数及标准：
图审机构对勘察文献提出的意见整改贯彻情况

勘察文献变更情况及对原设计功能的影响：
工程中勘察变更文献变更程序是否符合规定，参与地基验槽，桩基验收情况

对设计及施工单位对的使用勘察成果的评价：
对单位工程质量抽查的总体评价及竣工验收意见

项目负责人： 勘察单位（公章）

年 月 日

表12 SZZJ21-07

市政基础设施工程
竣工质量检查报告

（设计单位）

工程名称：

设计单位：
（公章）
项目负责人：

总工程师：

法人代表：

济南市市政工程质量监督站制

工程重要设计依据、设计指标：
图审机构对设计提出的整改意见贯彻情况

设计变更情况及对原设计功能的影响：
工程设计变更文献变更程序是否符合规定；重大设计变更是否通过图审机构补审

对工程施工总体质量是否达成设计目的的评价：
工程是否完毕设计文献规定的各项内容；
实体工程质量中结构安全和使用功能是否满足设计规定；
对单位工程质量检查的总体评价及竣工验收意见。

项目负责人： 设计单位（公章）
年 月 日
表13.1
单位（子单位）工程观感质量评价记录
工程名称

施工单位

单位工程

道路工程
子单位工程

序号
检查项目
抽查质量情况
好
中
差
1
沥青混凝土面层
表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；
无明显轮迹、推挤、裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其它构筑物；
面层与附属构筑物接顺，无积水现象。

2
水泥混凝土面层
板面平整密实，边角整齐、无裂缝，无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象，伸缩缝应垂直、直顺，缝内无杂物，伸缩缝在规定的深度和范围内所有贯通。

3
混凝土预制块人行道面层
（含无障碍设计）
铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌缝饱满，无翘边、翘角、反坡、积水现象。

4
检查井井盖安装
各部位尺寸准确，井框与井口位置吻合；
加固混凝土，表面平整光洁、无裂纹；
井框与沥青相接平顺，结合紧密；井内清理干净，无建筑垃圾等杂物。

5
立（平）沿石
座浆饱满、安装稳固，缝宽均匀、勾缝密实，外露面清洁、颜色一致、无污染，立面垂直、线条直顺，立沿石外露高度一致；
平沿石表面平整，不阻水。

6
雨水斗
井框、井箅完整、配套，安装平稳、牢固；
混凝土小梁位置准确、与井框结合紧密；
符合收水规定，周边无积水。

7
交通设施
（公交站台、安全岛及隔离墩、护栏等）
各种交通设施位置准确、安装牢固、线形美观，表面整洁。

8
挡土墙
砌筑墙体丁顺匀称，表面平整，灰缝均匀、饱满、直顺，变形缝垂直贯通，做法规范；
混凝土表面光洁、平整、密实，无蜂窝、麻面、露筋现象，泄水孔通畅。

观感质量综合评价

评价结论

观感质量评价组：
年 月 日

表13.2
单位（子单位）工程观感质量评价记录
工程名称

单位工程
桥梁工程
施工单位

序号
检查项目
抽查质量状况
好
中
差
1
墩（ 柱 ）、台、塔
混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺棱、掉角现象

2
盖梁
混凝土表面无孔洞、漏筋蜂窝、麻面、缺棱、掉角现象

3
混凝土梁
混凝土结构表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面和宽度超过0.15mm的收缩裂缝

4
系梁
混凝土结构表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面和宽度超过0.15mm的收缩裂缝

5
拱部
砌筑拱圈:砌筑顺序、方法、符合设计规定，拱圈轮廓线条清楚圆滑，表面整齐；混凝土现浇拱圈：混凝土按设计规定顺序浇注，拱圈外观轮廓线条清楚圆顺，无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面和超过设计规定的结构裂缝，无宽度大于0.15mm的收缩裂缝

6
拉索、吊索
索股直顺无扭转，索股钢丝直顺，无重迭鼓丝现象，镀锌层完好，防护涂料和缠丝符合设计规定，防护涂层完好，缠丝腻子饱满

7
桥面
桥面铺装坚实平整，无裂纹、松散、油包，麻面，与桥头搭茬紧密平顺

8
人行道
人行道结构材质符合设计规定，铺装平整，接缝顺直

9
防护设施
混凝土表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面、缺棱、掉角等缺陷，线形流畅平顺；金属栏杆按设计规定做防腐解决，无漏涂、剥落，防护网面平整，无明显翘曲、凹凸现象；石材栏杆加工精细，榫头与榫槽匹配，安装线形流畅，接缝严密

10
排水设施
桥面排水设施符合设计规定，泄水管安装牢固，与铺装层、防水层之间结合密实，无渗漏现象，流水畅通

11
伸缩缝

伸缩装置形式、规格符合设计规定，混凝土表面平整，与路面衔接平顺，附属设施内的伸缩缝所有贯通，且与主梁相应

12
桥台护坡
表面平整，砌筑方法符合设计规定

13
涂装、饰面
表面平整光洁，色泽一致，无脱皮、漏刷、返锈、透底、流坠、皱纹等现象

14
钢结构焊缝
无明显气孔、咬边等现象，焊角余高符合设计规定

15
灯柱、照明
灯柱与桥面系混凝土预埋件连接牢固，灯杆基础坚实，电器装置及接地装置符合设计规定及国家现行标准

16
隔声装置
防护涂层厚度符合设计规定，无漏涂、剥落表面无气泡、起皱、裂纹、毛刺、翘曲等缺陷，防眩板安装线形与桥梁线形一致，荧光标记面迎向行车方向，板间距、遮光角符合设计规定

观感质量综合评价

评价结论

观感质量评价组：
年 月 日

表13.3
单位（子单位）工程观感质量评价记录
工程名称

施工单位

单位工程
排水管道工程
子单位工程

序号
检查项目
抽查质量情况
好
中
差
1
雨水
管道
钢筋混凝土管道
管道中心线及高程符合设计规定，接口严密，管道内无杂物

2
污水
管道
钢筋混凝土管道
管道中心线及高程符合设计规定，接口严密，管道内无杂物，管内水流通畅

HDPE管道
3
沟渠
现浇混凝土结构
沟渠中心线及高程符合设计规定，表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面等现象，渠内无杂物

石砌结构
沟渠中心线及高程符合设计规定，组砌形式符合规范规定，渠内无杂物

4
检 查 井
砌筑井壁抹面密实平整，无空鼓裂缝现象；混凝土井无明显一般质量缺陷，井内无明显湿渍现象；井内部构造符合设计及水利工艺规定，流槽平顺、圆滑、光洁，踏步位置对的牢固，井内无杂物，井盖、座规格符合设计规定，安装牢固

5
回 填
沟槽位置路面无明显沉陷现象

6
雨水斗及支管
雨水口位置对的，深度符合设计规定，安装顺直，井框、井篦完整无损，安装牢固，支连接管顺直，无倒坡、错口破损现象

观感品质
综合评价

评价结论

观感质量评价组：

年 月 日

表13.4
单位（子单位）工程观感质量评价记录
工程名称

施工单位

单位工程
构筑物工程
子单位工程

序号
检查项目
抽查质量状况
好
中
差
1
主体构筑物
现浇混凝土结构
混凝土结构外光内实；无明显收缩裂缝，施工缝后浇带表面密实，无冷缝、蜂窝、漏筋现象；外观无明显质量缺陷；构筑物各部位以及预埋件、预留孔洞、止水带等尺寸、位置偏差不影响结构性能、设备安装

2
装配式混凝土结构
预制构件上的预埋件、插筋、预留孔洞的规格、位置和数量符合设计；无影响结构性能和安装、使用功能的尺寸偏差；相邻构件湿接缝及杯口、杯槽填充部位混凝土密实，无漏筋。孔洞、加渣、疏松现象；安装后的构筑物尺寸、表面平整度满足设计和设备安装及运营的规定

3
砌体结构
各部位构造形式以及预埋件、预留孔洞、变形缝位置、构造等符合设计规定；砌筑垂直稳固、位置对的；灰缝饱满、密实、完整，横平竖直，无通缝、开裂现象；抹面紧密牢固，无空鼓裂纹现象

4
附属构筑物
位置、高程、结构和工艺线形尺寸、数量符合设计规定，满足运营功能

5
变形缝
变形缝贯通，缝宽均匀一致；止水带位置符合设计安装稳定稳固，无孔洞、撕裂、扭曲、褶皱现象；变形缝结构端面平整、垂直，止水带与结构咬合紧密，外观无严重质量缺陷；柔性密封材料堑填完整、饱满、密实

6
设备基础
混凝土外观无严重质量缺陷；表面平整，外光内实

7
防水、防腐、保温层
符合设计规定

8
预埋件、预留孔（洞）
规格、位置和数量符合设计

9
回填土
回填高度符合设计规定，压实后表面平整，无明显沉陷现象

10
装饰
表面平整光洁，色泽一致，无脱皮、漏刷等现象

11
地面建筑：按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的规定

12
总体布置

观感质量综合评价

评价结论

观感质量评价组：
年 月 日

表13.5
单位（子单位）工程观感质量评价记录
工程名称

施工单位

单位工程
河道工程
子单位工程

序号
检查项目
抽查质量情况
好
中
差
1
岸墙
混凝土表面平整密实，变形缝位置尺寸符合设计规定

2
河道清淤
河道内障碍物清理干净，河底高程符合设计规定，无明显突出部分

3
过水断面
过水断面符合设计规定

4

5

6

7

8

观感质量综合评价

评价结论

观感质量评价组：

年 月 日
表13.6
单位（子单位）工程观感质量评价记录
工程名称

施工单位

单位工程
隧道工程
子单位工程
——
序号
检查项目
抽查内容
好
中
差
1
隧道路面
沥青混凝土面层：
1、表面平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；
2、无明显轮迹、推挤、裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，未污染其他构筑物；
3、面层与附属构筑物接顺，无积水现象。

水泥混凝土面层：
1、板面平整密实，边角整齐、无裂缝；
2、无石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象；
3、胀缝、缩缝应垂直、直顺，缝内无杂物，在规定的深度和范围内所有贯通。

2
衬砌
1、混凝土衬砌表面密实，任一延米的隧道面积中，蜂窝麻面和气泡面积不超过0.5%；蜂窝麻面深度不得超过5mm。
2、施工缝平顺无错台。
3、隧道衬砌混凝土表面不得出现裂缝；出现受力裂缝时，钢筋混土结构裂缝宽度大于0.2mm的或混凝土结构裂缝宽度大于0.4mm的，建设单位应对其是否影响结构安全组织分析论证。

4
总体
1、洞内不得有渗漏水现象；
2洞内排水系统应畅通、无阻塞；
3、隧道洞门：
（1）砌体表面平整，砌缝完好、无开裂现象，勾缝平顺、无脱落现象；
（2）沉降缝垂直、整齐，上下贯通；
（3）泄水孔坡度向外，无阻塞现象；
（4）混凝土表面的蜂窝麻面不得超过该部位面积的0.5%；
（5）墙身应无裂缝或局部破损。

观感质量综合评价

评价结论

观感质量评价组：

年 月 日

表14.1
单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
工程名称

施工单位

单位工程
道路工程
子单位工程

序号
安全和功能检查项目
资料核（抽）查情况
功能评价结果
1
路面厚度
应测点数：
实测点数：
抽查点数：
抽查结果：

2
沥青路面弯沉实验
应测点数： （每车道每20米）
实测点数：
设计值： （0.01mm）
代表值： （0.01mm）

3
混凝土路面弯拉强度
应留置标养试件： 组
实际留置标养试件： 组
应留置同养试件： 组
实际留置同养试件： 组
设计值： （MPa）
代表值： （MPa）

4
摩擦系数
应测点数： （每200米一处）
实测点数：
设计值：
代表值：

5
构造深度
应测点数： （每200米一处）
实测点数：
设计值： mm
代表值： mm

评价结论

安全及使用功能评价组：

年 月 日

表14.2
单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
工程名称

施工单位

单位工程
桥梁工程
子单位工程

序号
安全和功能检查项目
核查、抽查意见
1
地基承载力实验记录

2
基桩无损检测记录

3
基桩钻芯取样检测记录

4
同条件养护试件实验记录

5
斜拉索张拉力振动频率实验记录

6
索力调整检测记录

7
桥梁的动、静载实验记录

8
桥梁工程竣工测量资料

评价结论

安全及使用功能评价组：

年 月 日

表14.3
单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录
工程名称

施工单位

单