护理电子病历书写要求及各科室模板PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,护理电子病历书写要求及各科室模板,八病区 黄志红,2025/4/3 周四,2,总则,护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录观察，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。作为医护交流和护理科研的资料来源。提供法律依据。,2025/4/3 周四,3,浙江省护理质控中心二,0,一,0,年底根据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知,、,卫生部关于印发,的通知,、,卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知,的要求制定了,浙江省护理病历书写基本规范,。,2025/4/3 周四,4,基本书写要求：,结合专科特点，简化护理书写内容，护士每班书写时间不超过,30,分钟。,文字工整，字迹清晰，语言表达正确，语句通顺，标点符号正确。,2025/4/3 周四,5,护理文书主要有：,体温单,医嘱单,手术护理记录,护理记录,2025/4/3 周四,6,体温单,眉栏无遗漏。,测体温的频率和记录符合要求,无遗漏。,体温、脉搏曲线表示正确，符合要求，呼吸记录清楚。,体温单底栏无遗漏、清楚，记录正确，与实际相符。,2025/4/3 周四,7,体温单：,1.,手术后天数,：自手术次日开始计数，连续书写,10,天，若在,10,天内进行第,2,次手术，则将第,1,次手术天数作为分母，第,2,次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后,10,日后行第二次手术，则记作,1/2,、,2/2,、,3/2,依次类推。,（,“,手术,”,超格会造成手术天数不会显示，该测的体温也不会显示,”,）,2025/4/3 周四,8,2025/4/3 周四,9,2025/4/3 周四,10,2025/4/3 周四,11,2025/4/3 周四,12,2025/4/3 周四,13,2025/4/3 周四,14,体温单：,2.,40,42,之间的记录：,应当用红色笔在,40,42,之间纵向填写患者,入院,、,转入,、手术、,分娩,、出院、,机械通气,、,死亡,等。除手术、出院不写具体时间外，其余均按,24,小时制，精确到分钟。,转入时间由转入科室填写,，死亡时间应当以,“,死亡于,X,时,X,分,”,的方式表述。,2025/4/3 周四,15,体温单,3.,物理降温,30,分钟后测量的体温以红圈,“,”,表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,2025/4/3 周四,16,体温单：,脉搏：,脉搏与体温重叠时，在体温符号外划红,“,”,。,房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。,2025/4/3 周四,17,体温单,出入量：应当将前一日,24,小时总出、入量记录在相应日期栏内,每,24,小时填写,1,次。,2025/4/3 周四,18,2025/4/3 周四,19,体温单：,大便：灌肠后大便以,“,E,”,表示，分子记录大便次数，例：,1/E,表示灌肠后大便,1,次；,0/E,表示灌肠后无排便；,1,1,/E,表示自行排便,1,次灌肠后又排便,1,次；,“,”,表示大便失禁，,“,”,表示人工肛门。,2025/4/3 周四,20,体温单,空格栏：过敏史,2025/4/3 周四,21,医嘱单。,注：长期医嘱单上的执行时间为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。,长期医嘱单执行后有签名和时间。临时医嘱有执行时间签名，时间与实际相符。,各类皮试结果记录正确。输血核对有双签名。,2025/4/3 周四,22,医嘱单,对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如心电图、各种化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。,交叉配血、备血、输血均要护士签名。（除外血定型无需签名。）,由执行临时医嘱的护士填写实际执行医嘱开始时间和护士签名。,2025/4/3 周四,23,护理记录单,记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。,护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级,/,级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。2025/4/3 周四,24,护理记录的主要内容,1.,客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况。,2.,护理措施：根据病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。,3.,效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表诉和护士观察到的客观变化。,如：患者主诉痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入,bid,，同时扣背。次日描写：患者咳出痰液能自行咳出，较稀薄。,2025/4/3 周四,25,关于护理记录频次的问题,强调三个随时：,有问题随时记录；,病情变化随时记录；,特殊检查、特殊治疗、特殊用药及手术前后随时记录。,2025/4/3 周四,26,护理记录中常见问题,1.,医师、护士记录不统一（时间、诊断、主诉、手术名称）。,2.,出入量不准确或计算有误。,3.,病情记录针对性不强，不能反映病情变化。,4.,采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。,(,常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察,),2025/4/3 周四,27,首次护理记录模板,首次护理记录：,性别、年龄、拟什么诊断以什么方式入院，入院时神志、简要,阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒、压疮评估分值、皮,肤情况，护理级别，饮食及特殊说明的情况及提供的相应护理,措施等内容。,2025/4/3 周四,28,首次护理记录模板,2025/4/3 周四,29,危重病人（有病危、病重通知），首,12,小时内,1-2,小时记录,1,次，,12,小时后根据病情而定，病情变化随时记录；,级护理病人每日记录,1,次，病情变化随时记录；转科病人要有记录。,2025/4/3 周四,30,有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要有开始、结束时间与反应的记录。,输血模板：患者今医嘱予输红细胞 ,/,血浆,ml,实际取血红细胞,/,血浆,ml,输血前遵医嘱予,iv,st,，于时分开始输注，分钟内无诉不适，时分结束，过程顺利，未见不良反应。,2025/4/3 周四,31,术前,1,天、术后（,、,级护理病人）当日记录,1,次，病情变化随时记录；术前一天：记录患者拟行手术项目、常规术前准备。,2025/4/3 周四,32,术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况交代。,2025/4/3 周四,33,出院记录只需写明今日出院，已行饮食、活动、药物等相关出院指导。,2025/4/3 周四,34,妇科模板：,2025/4/3 周四,35,普外模板：,擅自离院模板：,于,10,：,00,巡房时发现患者不在病房，,10,：,20,患者仍不在病房。电话通知患者及或家属（要有具体电话号码），其诉在家里。告知患者即刻在家人陪护下返院，且离院期间一切后果自负。同时通知主管医生（值班医生）。患者于,11,：,10,在家人陪护下返回病房。,离院返回模板：,患者于,8,：,00,返回病房。再次告知患者必须遵守医院住院规章制度，不能离院，离院期间一切后果自负。,2025/4/3 周四,36,内科模板：,（低钾或者高钾均要记录生命体征：血压，呼吸，心率，心律尿量的变化。）,（低钾危机值报告护理文书）,00,：,00,化验室电话通知危急值报告，报告示血钾：,mmol/L,，即刻告知值班医生，现患者精神软，胃纳差，主诉乏力，有眩晕，腹胀，无恶心呕吐，听诊肠鸣音减弱 次,/,分。遵医嘱予,10%,氯化钾针,ml/ml q2h,开水冲服,st,，,/17:20,医嘱予,0.9%,氯化钠针,20ml+10%,氯化钾针,20ml+25%,硫酸镁针,10ml/iv-vp 5ml/h,，氯化钾缓释片,6#/2#tid PO,。已选择粗直的静脉进行留置。已告知患者及家属如留置静脉处出现红肿或疼痛，马上告知护士，不可自行调整输液速度。查心电图示,“,T,波低平或倒置，,QT,间期延长，心律齐。嘱患者卧床休息，床上大小便。不可用力大便，准确记录尿量。多食含钾丰富食物如：鱼、瘦肉、紫菜等，嘱陪人加强陪护，避免意外损伤。,2025/4/3 周四,37,封存病历前护士应该做什么？,检查护理记录是否与医生记录和病人的情况相符，核对死亡时间，病情变化时间，疾病诊断等；检查医生的口头医嘱是否及时记录；补充抢救记录。,2025/4/3 周四,38,结束语：,护理文书样式既要切实减轻临床护士的书写负担，又要保证临床护理质量。,随着电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高我们的工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。,2025/4/3 周四,39,2025/4/3 周四,