护理评估课件PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理评估,心内科,王明娟,2014.7.25,岗前培训,1,优质护理服务与整体护理,实施责任制整体护理：,责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。,护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者、患者权益保护者。,整体护理程序：,护理评估,护理诊断,护理计划,护理实施,护理评价,2,护理评估目的和意义,护理评估是护理程序,第一步，,评估的目的就是识别和获得来自病人的信息使,护士、病人、家属,都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。,首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。,动态性、连续性、全程性,3,明确评估的基本原则,1,、,评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。,2,、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。,3,、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。,4,、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。,4,评估基本方法,称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量高危护理安全诱因评估谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞记录分析、报告。,5,评估基本方法,评估要求：,护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率,100%,，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。,6,评估的类型,1.,入院首次护理记录,2.,压疮危险因素评估表,Braden,量表,3.,自理能力评估表,4.,患者跌倒坠床危险因素评估表,7,三门峡第三人民医院陕县第一人民医院入院首次护理记录,姓名 性别 年龄 科别,(,病区,),床号 住院号,1,、入院诊断,:,入院日期,:,2,、入院方式,:,步行 轮椅 平车 其他：,3,、生命体征：,T P,次,/,分,R,次,/,分,BP mmHg,4,、意识状态,:,清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他：,5,、呼吸功能,:,正常 不规则 深 浅 快 慢 端坐 其他：,存 在,:,咳嗽 咳痰 呼吸困难 胸痛 吸氧 其他：,6,、血液循环功能：脉率齐 脉率不齐 心脉起搏器 其他：,存 在,:,心悸 胸闷 胸痛 水肿,末梢循环,:,温暖 湿冷 苍白 紫绀,7,、排泄功能,:,排尿,:,正常 失禁 少尿 尿频 尿潴留 排尿困难,排便,:,正常 失禁 腹泻 便秘 造痿口,其他,:,呕吐 大量出血 大量出汗 引流,8,、心理状况,:,正常 激动 焦虑 紧张 恐惧 痴呆 其他：,9,、自理能力,:,自理 部分依赖 全部依赖（请填写跌倒坠床风险评估单）,10,、过敏史,:,有 无 药物：其他：,11,、既往史,:,高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 其他：,12,、肢体活动,:,自如 障碍 瘫痪 单瘫 侧瘫 截瘫 交叉瘫,13,、主诉 代诉：,14,、专科症状、体征：,15,、治疗原则及处置：,16,、皮肤：压疮：有 无,（请填写院外带来压疮评估表）,其他：,17,、护理措施,:,护理级别,:,特护 一级护理 二级护理 三级护理，,饮 食,:,普食 软食 流食 半流食 母乳 禁食,特食：,护士长签名：日期：护士签名：时间：,8,入院首次护理记录,姓名 性别 年龄 科别,(,病区,),床号 住院号,1,、入院诊断,:,入院日期,:,2,、入院方式,:,步行 轮椅 平车 其他：,3,、生命体征：,T P,次,/,分,R,次,/,分,BP mmHg,4,、意识状态,:,清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其他：,5,、呼吸功能,:,正常 不规则 深 浅 快 慢 端坐 其他：,存 在,:,咳嗽 咳痰 呼吸困难 胸痛 吸氧,其他：,：,9,入院首次护理记录,6、血液循环功能：脉率齐 脉率不齐 心脉起搏器 其他：,存 在:心悸 胸闷 胸痛 水肿,末梢循环:温暖 湿冷 苍白 紫绀,7、排泄功能:排尿:正常 失禁 少尿 尿频 尿潴留 排尿困难,排便:正常 失禁 腹泻 便秘 造痿口,其他:呕吐 大量出血 大量出汗 引流,8、心理状况:正常 激动 焦虑 紧张 恐惧 痴呆 其他：,9、自理能力:自理 部分依赖 全部依赖（请填写跌倒坠床风险评估单）,10、过敏史:有 无 药物：其他,：,10,入院首次护理记录,11,、既往史,高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 其他：,12,、肢体活动,:,自如 障碍 瘫痪 单瘫 侧瘫 截瘫 交叉瘫,13,、主诉 代诉：,14,、专科症状、体征：,15,、治疗原则及处置：,16,、皮肤：压疮：有 无,（请填写院外带来压疮评估表）,其他：,17,、护理措施,:,护理级别,:,特护 一级护理 二级护理 三级护理，,饮 食,:,普食 软食 流食 半流食 母乳 禁食,特食：,护士长签名：日期：护士签名：时间：,11,案例,1,心血管,专科症状及体征,：,胸闷、心悸、胸痛（有无放射痛）、水肿（程度）,;,心率、心律的情况、皮肤黏膜缺氧情况（轻、中、重度）,;,有无呼吸困难,;,有无头晕、皮肤湿冷、表情淡漠等休克症状,12,案例,2,神经系统,专科症状及体征：,神志、精神、血压情况；神志不清患者观察瞳孔情况；头痛有无呕吐，是否为喷射性，呕吐物颜色及量；偏瘫患者患肢活动情况，肌力及肌张力。有无失认、失语等，各种神经系统检查（巴氏征阳性）护士未做，可以不写。,13,案例,3,：骨科疾病,专科症状及体征：,患处有无疼痛；有无畸形；有无出血、活动情况；有无休克症状（如脉搏细速、面色苍白）；患肢末端血运情况等,14,15,16,压疮发生高危人群,1、老年人；年龄75岁；,2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿 病患者；,3、肥胖者；,4、意识不清和服用镇静剂者；,5、长期卧床者或截瘫者；6、水肿患者；,17,压疮发生的高危人群,7,、发热患者；,8,、疼痛患者；,9,、大小便失禁患者；,10,、因医疗护理措施限制活动者，如行石膏固定、手术、牵引的患者；,11,、晚期肿瘤患者等,12,、病情危重的患者,13,、感觉障碍的患者,18,Braden,评分表,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感知能力,完全受限,大部分受限,轻度受限,无损害,2.,潮湿程度,持续潮湿,常常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,3.,活动能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,4.,移动能力,完全受限,非常受限,轻微受限,不受限,5.,营养摄取能力,非常差,可能不足,充足,丰富,6.,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,19,压疮风险分级,Braden,评分范围,6-23,分，分值越低，患者器官功能越差，发生压疮的危险性越高，,18,分为压疮发生的诊断界值；,15-18,分提示轻度危险；,13-14,分提示中度危险；,10-12,分提示高度危险；,9,分以下提示极高度危险,。,20,测评频次,首次评估：在对新入院及转科患者进行首次评估中，对有发生压疮风险的高危人群，,责任护士应对患者进行压疮危险因素评分。高危人群风险评估率要达到,100%,。,再次评估：,分值9分患者每天评估一次。,分值,:,10,12分每2天评估一次。,分值,:,13,14分每3天评估一次。,21,压疮风险评估结果处理,评分结果,12分需填写难免压疮上报表。,评分结果18分要在床位悬挂,“,预防压疮,”,警示标识，将评分结果及护理措施记录于护理记录单上。积极对患者采取相应的预防措施，预防压疮的发生。,22,压疮危险分级的相应护理措施,-,轻度危险,进入压疮预警程序，床尾悬挂危险标识,告知患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项,如果长期卧床或坐轮椅，要使用减压设备,每,2,一,4,小时翻身拍背一次，观察受压部位皮肤情况,保护足跟等其他容易摩擦的部位。,潮湿的管理,摩擦力和剪切力的管理,营养的管理,每周复评一次,23,压疮危险分级的相应护理措施,-,中度危险,进入压疮预警程序，护士站有标识，床尾悬挂危险标识,告知患者及家属可能出现压疮的危险性，讲解注意事项,建立翻身卡，每,2,小时翻身拍背一次，每班进行皮肤交接,使用气垫床,30,度斜侧卧位更换体位。,水肿、感觉麻木等危重病人应增加翻身次数,保护足跟,潮湿的管理,摩擦力和剪切力的管理,营养的管理,每三天复评一次,24,压疮危险分级的相应护理措施,-,高度危险,进入压疮预警程序，护士站有标识，床尾悬挂危险标识,填写难免压疮申报表，,24,小时内上报护理部,告知家属患者及家属可能出现压疮的危险性。,必要时申请护理部组织人员进行护理会诊。,建立翻身卡，制订翻身计划，每,1-2,小时翻身拍背一次，每班进行皮肤交接，及时进行皮肤评估,使用气垫床和减压贴等减压设备,30,度斜侧卧位,水肿、感觉麻木等危重病人应增加翻身次数,保护足跟,潮湿的管理,摩擦力和剪切力的管理,营养的管理,每二天复评一次,25,26,评估说明,镇静安眠药：安定、苯巴比妥、阿普唑仑 等,降压药：缬沙坦、硝苯地平缓释片、卡托普利、依那普利等,降糖药：格列吡嗪、格列齐特、二甲双胍、比格列酮、阿卡波糖等,27,使用药物：主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用的高危药品。,其他高危药物主要包括：麻醉药，抗痉挛药，肌肉松弛药，缓泻剂，利尿剂，抗抑郁药，抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。,28,视觉障碍：即各种疾病及其他原因导致的视物不清影响正常生活者。,肢体障碍：包括上肢及下肢的功能障碍。,。,29,血压、血糖正常值,收缩压,90,140mmhg,舒张压,60-90mmhg,脉压差,30-40mmhg,正常血糖：,3.5,6.1mmol/l,30,跌倒病史,是指因疾病因素如暂时性意识丧失，平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。,31,评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院,2,小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至,6,小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。,32,谢谢大家,33,