血气分析医学培训专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析医学培训专家讲座,第1页,内容提要,一、血气介绍,二、血气惯用指标及意义,三、临床酸碱平衡类型及调整,四、临床血气结果判定思绪,五、血气分析诊疗举例及实践关键点,血气分析医学培训专家讲座,第2页,血气分析监测原理,由,pH,CO,2,和,O,2,三个电极系统测定出,pH,pCO,2,和,pO,2,三项参数,;,结合,Hb,和FiO2,计算出其它六项参数,即HCO3-,TCO2,实际碱剩下(ABE),标准碱剩下(SBE),标准碳酸氢根(SBC),氧饱和度(SO2).,血气分析医学培训专家讲座,第3页,动脉血氧分压(PaO,2,)：,是血液中物理溶解氧分子所产生压力。,正 常 值：,12.613.3KPa（95100mmHg）,影响原因：,年纪,PaO,2,=13.3KPa,-年纪,0.04,(100mmHg,-年纪,0.33）,吸入气氧分压（P,I,O,2,）,肺泡通气量（V,A,）,机体耗氧量（VO,2,）,通气/血流比值（V/Q）,膜弥散障碍,右向左分流,心输出量降低,临床意义：,判断机体是否缺氧及其程度。,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第4页,动脉血氧饱和度(SaO,2,):,指动脉血氧与Hb结合程度，是单位Hb含氧百分数。,正常值:,95%,100,%，,静脉血60-88,动脉血氧含量,（,CaO2)=1.34Hb(g,dl),氧饱和度,+0.003PaO2(mmHg),氧解离曲线(ODC):,PaO2,与,SaO2,关系并不平行，而是呈,“S”,型曲线关系,，,这个曲线也称为氧解离曲线,。,影响原因：,PH,PaCO,体温,2,3-DPG,P50:,是血O,2,饱和度50%时氧分压,代表Hb与O,2,亲和力情况,与组织O,2,供直接相关。,参考值：,3.55KPa(26.6mmHg).,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第5页,混合静脉血氧分压(PvO,2,)：,指全身各部静脉血混合后，溶解于上述血中氧产生压力,正常值：,4.7,6.0KPa（35,45mmHg）,平均5.33KPa（40mmHg）,临床意义：,可作为组织缺氧程度一个指标,Pa-vDO2：,动脉与混合静脉氧分压差,正常值:,8.0KPa（60mmHg）,临床意义：,反应组织摄取氧情况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第6页,PAO2-PaO2（A-aDO2）:,肺泡动脉氧分压差，是换气（氧和）功效指标。,正常值：,吸空气时，年轻人，A-aDO22Kpa（15mmHg）,老年人，A-aDO24Kpa（30mmHg）,临床意义：,A-aDO2增大，表示氧和功效差。,影响原因：,FiO2,V/Q,Qs/Qt,膜弥散障碍,机体耗氧量（VO2）,心排量（CO）,氧合血红蛋白解离曲线。,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第7页,PaO2/FiO2:,动脉氧分压与吸入氧浓度比值,亦称为,氧合指数,或,呼吸指数,，是较为稳定反应肺换气功效指标。,正常值：,400500,临床意义：,低于300提醒可能有急性肺损伤，小于200为ARDS诊疗指标之一。,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第8页,动脉血氧二氧化碳分压（PCO2），,指血液中物理溶解二氧化碳。,正常值：,4.76.0 Kpa（3545mmHg）,临床意义判断呼吸衰竭类型,判断是否有呼吸性酸碱平衡失调,判断代谢性酸碱平衡失调代偿反应,判断肺泡通气状态,影响原因：,肺泡通气量，二氧化碳产生量。,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第9页,VCO,2,(ml/min),0.863,PaCO,2,VA,(L/min),肺 泡 通 气,VCO,2,:代谢产生并运输到肺CO,2,量,VA:肺泡分钟通气量,分钟通气量(VE)死腔通气量(VD),(潮气量死腔量)呼吸频率,血气分析医学培训专家讲座,第10页,PH值：,是指血液中氢离子浓度,H+,负对数,正常值：,7.357.45，平均7.40,对应,H+为35,45mmol/L，均值40mmol/L,临床意义：,判断酸碱平衡失调主要指标,PH=PK+log,HCO,3,-,/H,2,CO,3,=6.1+log,HCO,3,-,/(,PCO,2,),或,H+=24,PCO,2,/HCO,3,-,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第11页,碳酸氢盐（Bicarbonate），,包含标准碳酸氢盐（,SB,）和实际碳酸氢盐（,AB,）。,SB：,是动脉血在38，PaCO,2,5.33Kpa（40mmHg），SaO,2,100%条件下，所测得血浆碳酸氢盐（HCO,3,-,）含量。,AB：,是指隔绝空气血标本，在实际条件下测得（HCO,3,-,）实际含量。,正常值,AB=SB2227mmol/L，平均24mmol/L,临床意义：,ABSB提醒有呼吸性酸中毒,AB+3 mmol/L提醒代碱,-3 mmol/L提醒代酸,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第14页,惯用血气分析指标及意义,阴离子间隙（AG）:,指血清中未测定阴离子（,UA,）和未测定阳离子（,UC,）差值。即,AG=UA-UC,AG存在是因为未测出阴离子比未测出阳离子多。,AG=Na(Cl-+HCO3-)，,正常值是124mmol/l。,AG降低见于：,1）未知阴离子降低：如低蛋白血症（白蛋白4g/dl时，每降低1g/dl，AG正常值降低2.5mmol/l）；,2）未知阳离子增多：如锂中毒；,3）出现异常带正电荷M蛋白：可见于多发性骨髓瘤；,4）氯离子假性升高：如一些止咳药引发溴中毒。,AG增高原因见“代谢性酸中毒”。,血气分析医学培训专家讲座,第15页,二氧化碳结协力（CO2-CP）：,是静脉血标本在分离血浆后与CO2分压5.33Kpa（40mmHg），氧分压13.3Kpa（100mmHg）正常人肺泡气平衡后，测得血浆中HCO,3,-,所含CO2和溶解CO2总量。,正常值：,5070vol%（2231mmol/L）平均60 vol%（27mmol/L）。,临床意义：,增高，代碱或/和呼酸,降低，代酸或/和呼碱,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第16页,其它血气监测方法,1.经皮氧分压检测,，,PtcO2 较PaO2低2 Kpa（15mmHg）左右,2.经皮二氧化碳分压检测,PtcCO2较PaCO2高（520mmHg）左右。,适应条件,：外周循环好，PaO2在6.514.1Kpa范围,3.连续动脉血气监测法,。将监测电极插入动脉中进行连续监测,4.呼气末二氧化碳监测,（PtcO2 与PaO2呈线型相关）。,惯用血气分析指标及意义,血气分析医学培训专家讲座,第17页,惯用血气分析指标及意义,其它血气监测方法：,5.中心静脉血气分析：,正常情况下动脉和中心静脉之间PH、PCO2、HCO3-差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。,当循环功效不好时,：动脉和中心静脉之间PH、PCO2、HCO3-差值会增大。机制以下：,血气分析医学培训专家讲座,第18页,惯用血气分析指标及意义,乳酸（lac）,糖代谢产物之一，当组织缺氧造成无氧代谢时，丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平升高。血乳酸正常值为,0.5-1.5mmol/L,，,2-5mmol/L,时为高乳酸血症，超出,5mmol/L,时为乳酸酸中毒。,血气分析医学培训专家讲座,第19页,惯用血气分析指标及意义,Lac,酸中毒分型,A,型乳酸酸中毒,：严重组织缺氧时发生，常见原因有休克、严重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足,B,型乳酸酸中毒,：可伴有组织缺氧但组织缺氧不显著，常见原因有药品（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、双呱类）或疾病（糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、遗传性代谢疾病）引,起。,Lac,临床意义,乳酸测定对指导重症患者救治有非常主要作用，尤其是心功效不全、血流不足引发组织缺氧。当大于,4.0mmol/L,时需主动救治，大于,9.0mmol/L,时提醒病人预后极差。,血气分析医学培训专家讲座,第20页,惯用血气分析指标及意义,静脉血氧饱和度（Svo2）,SVO2:68%-77%,当小于,68%,时，提醒氧供给降低，心输出量降低，,Hb,降低,血气分析医学培训专家讲座,第21页,惯用血气分析指标及意义,动静脉二氧化碳分压差（gap）,静脉血,PCO2,分压比动脉血高,5-6mmHg,当,gap大于,6,时提醒可能有容量反应性,血气分析医学培训专家讲座,第22页,血气分析临床应用,1,判断机体是否缺氧及其程度,低氧血症程度分级：,轻度,10.5,8.0Kpa（8060mmHg）,中度,8.05.3Kpa （6040mmHg）,重度,5.3Kpa （,40mmHg）,血气分析医学培训专家讲座,第23页,2.判断呼吸衰竭类型,I型呼衰：,仅PaO2,8.0Kpa,II 型呼衰：,PaO2,12。即高AG性代谢性酸中毒。,Step 6:AG=28-10=18;预计HCO3-=AG+测得HCO3-=18+6=24;预计HCO3-=24在22-26之间。所以，该病人是单纯代偿性代谢性酸中毒。结论：糖尿病酮症酸中毒。,血气分析医学培训专家讲座,第43页,酸碱紊乱诊疗举例,Case 2,32岁,M，有慢性饮酒史，主诉有恶心、呕吐和腹痛三天。四小时之前吃了点食物以求缓解疼痛。意识清楚，体检没有异常发觉。,Na+=132 K+=3.9,Cl-=82 HCO3-=4,PCO2=10,PO2=110,pH=7.25 BG=68,BUN=14;blood alcohol=106;尿液分析:pro(-);ket(-),有结晶,Step 1:数据是否相符合？,Step 2:碱血症还是酸血症：酸血症,Step 3:原发是呼吸性还是代谢性？代谢性,Step 4:在代偿范围内吗？预计PaCO2=1.5482=142所以，测得PaCO2=10是在预计12-16之外，即有原发性呼吸碱中毒。,Step 5:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=132-82-4=4612即高AG性代谢性酸中毒。,Step 6:AG=46-10（12）=36;预计HCO3-=36+4=40所以，该病人除了高AG代酸还有代谢性碱中毒（If26,代谢性碱中毒）,结论：乙二醇中毒引发高AG代谢性酸中毒，呕吐引发代谢性碱中毒，并存呼吸性碱中毒，是一个三重酸碱平衡紊乱。,血气分析医学培训专家讲座,第44页,酸碱紊乱诊疗举例,Case 3,一个46岁女性，因COPD逐步加重呼吸困难，CXR提醒右下肺渗出.,Na+=140 K+=4.1,Cl-=98,HCO3-=30,PCO2=66 PO2=38,pH=7.28,Step 1:数据是否相符合？,Step 2:碱血症还是酸血症：酸血症,Step 3:原发是呼吸性还是代谢性？呼吸性,Step 4:在代偿范围内吗？急性呼吸性酸中毒 HCO3-升高=24+PaCO2-40)/10=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24+PaCO2-40)/3=24+（66-40）/3=33。该病人，HCO3-=30，在27和33之间，所以是一个慢性过程急性加重。,最大可能诊疗：COPD并肺炎，慢性过程急性加重。,血气分析医学培训专家讲座,第45页,酸碱紊乱诊疗举例,Case 4,一个47岁女性，大量饮酒后因恶性、呕吐和发烧而入院。,Na+=140 K+=2.9,Cl-=96 HCO3-=18,PCO2=49 PO2=45,pH=7.15 BG=96,尿液分析：酮体4+,X线提醒左上叶、右中叶和右下叶渗出性改变。,Step 1:,数据是否相符合？,Step 2,:碱血症还是酸血症：酸血症,Step 3,:原发是呼吸性还是代谢性？pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。,Step 4:,在代偿范围内吗？,In a metabolic acidosis,the PaCO2 should decrease;Because the PaCO2 is increased,there is no compensation.,Step 5,:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=140-96-18=2612即高AG性代谢性酸中毒。,Step 6:,AG=测得AG-正常AG=26-10=16,预计HCO3-=AG+测得HCO3-=16+18=34,If26,代谢性碱中毒所以，有一个原发性代谢性碱中毒,结论：,该病人最大可能是酒精性酮症酸中毒，另外一个是酮症酸中毒，但血糖96在正常范围内，不大可能。,该病人是三重酸碱平衡紊乱，嗜酒造成酒精性酮症酸中毒，呕吐造成代谢性碱中毒，和肺炎造成呼吸性酸中毒。,血气分析医学培训专家讲座,第46页,酸碱紊乱诊疗举例,Case 5,一个62岁男性，因严重呼吸困难收住ICU,身边发觉一些瓶子，包含速尿、依那普利，氯化钾和阿斯匹林。胸部X片提醒肺水肿。,Na=140 K=2.8,Cl=108 HCO3=10,PCO2=16 PO2=106,pH=7.42,Step 1:数据是否相符合？,Step 2:碱血症还是酸血症：pH=7.45,正常，但不能排除酸中毒和碱中毒同时存在。,Step 3:原发是呼吸性还是代谢性？pH=7.15,PaCO2=49代谢性和呼吸性酸中毒。,Step 4:在代偿范围内吗？,Step 5:阴离子间隙:AGNa+-Cl-HCO3-A=140-108-10=22,所以，该病人属于高阴离子间隙代谢性酸中毒,Step 6:AG=测得AG-正常AG=22-10=12,预计HCO3-=AG+测得HCO3-=12+10=22,该患者是一个水杨酸中毒引发高AG代谢性酸中毒和肺水肿引发呼吸性碱中毒,血气分析医学培训专家讲座,第47页,酸碱紊乱诊疗举例,Case6,一个28岁女性，她拿着有机溶剂擦自己摩托车后出现不能解释谵妄和酸中毒入院。,Na=139 K=1.7,Cl=115 HCO3=12,PCO2=28 PO2=92,pH=7.24 BUN=7,Cr=1.3,尿液分析：pH=6.5;尿比重1.020 没有细胞和结晶,Step 1:数据是否相符合？,Step 2:碱血症还是酸血症：酸血症,Step 3:原发是呼吸性还是代谢性？代谢性,Step 4:在代偿范围内吗？预计PaCO2=1.51282=262,所以，测得PaCO2=28是在预计24-28之内，所以代偿在正常范围内。,Step 5,:阴离子间隙:AG=Na+-Cl-HCO3-=139-115-12=12所以，该病人属于AG正常性代谢性酸中毒或高氯性代谢性酸中毒，不须测AG。,原因：,血气分析医学培训专家讲座,第48页,酸碱紊乱诊疗举例,提醒甲苯中毒线索,1.甲苯是摩托车洗剂中除甲醛外第二大成份;2.AG正常代谢性酸中毒;3.能引发Type 1 RTA,结论:甲苯中毒引发继发性高氯性酸中毒,常见高氯性代谢性酸中毒原因：1）胃肠道丢失钠大于氯，如腹泻；2）无机酸摄入，如氯化铵；3）肾小管酸中毒,AG正常性代谢性酸中毒判别诊疗,尿pH值是最有判别诊疗价值试验,大多数全身性酸中毒者，健康肾脏能酸化尿液，以使尿pH小于5.5,正常肾功效,尿pH5.5,摄入无机酸或腹泻诱导酸中毒,不正常肾功效,尽管全身酸中毒，尿液无法酸化,尿pH5.5,一些类型肾小管酸中毒，如distal RTA(1 RTA),血气分析医学培训专家讲座,第49页,实践关键点,每种酸碱失衡应该代表不是单纯血气值和电解质改变，而是特殊临床情况和疾病生理过程，所以联络临床情况是分析酸碱失衡前提；,分析酸碱失衡一定要计算AG，不然轻易遗漏不易觉察混合性酸碱失衡；,在急诊并不是全部病人都会查动脉血气，血电解质是更常见检验项目，血淸CO2结协力异常往往成为发觉潜在酸碱失衡第一线索；没有检测电解质时对任何血气数值解释都可能是不全方面。,血气分析医学培训专家讲座,第50页,实践关键点,治疗基础病因！通常能纠正大多数酸碱失衡；,治疗病人！而不是血气。,血气分析医学培训专家讲座,第51页,谢谢,血气分析医学培训专家讲座,第52页,