伤害控制骨科学在合并骨盆骨折多发伤病人救治中的应用体会（徐国力 辛杰 张忠礼 刘风东）.pdf

4 6 成 医 学 院l学e报2 0 1 0 JJ o u r n a o fCh e n g d uM e d i c a C ol l e ge a n， 5 ( 1 ) l l 论著 伤 害控制骨科学在合并骨盆骨折 多发伤病人 救治 中的应用体 会 徐立国 ， 辛杰 ， 张忠礼 ， 刘风东。 ( 1 潍坊医学院外科学教研室 ， 山东潍坊2 6 1 0 4 2 ； 2 潍坊市人 民医院 ， 山东潍坊2 6 1 0 4 1 ； 3 昌乐县卫生局 ， 山东 昌乐2 6 2 4 0 0 ) 【 摘要】 目的探讨运用伤害控制骨科学救治合并骨盆骨折的多发伤病人， 并选择合适手术时机的临床体 会。方法对 2 6 例合并骨盆骨折多发伤患者进行伤害控制治疗， 根据血流动力学、 氧饱和度、 体温、 有无凝血障碍、 尿量、 血乳酸盐浓度及 G反应蛋白情况选择合适手术时机进行确定性手术， 并对患者住院时间、 创伤至二次确定手 术固定时间和 Ma t t a 评分等指标进行量化分析。结果除 1 例骨盆骨折合并严重胸腹外伤患者， 抗休克同时急诊 剖腹探查术中因多脏器功能衰竭死亡， 4例急诊行骨盆外固定架固定， 其余 2 1 病例选择合适的确定性手术时机， 行 骨盆内固定 ， 从创伤至二次确定手术 固定时间 5 2 6 d ， 平均 9 7 d ， 平均住院天数 3 2 5 d ， 经 1 2 2 4 个 月 ， 平均 1 6 个月的随访 ， 各部位骨折均达到骨性愈合 ， 肢体功能恢复满意 ， 平均 Ma t t a骨盆髋臼骨折功能评级优 良率 9 3 结 论对合并骨盆骨折的严重多发伤病人进行伤害控制性治疗选择合适手术时机， 疗效满意。 【 关键词】 伤害控制骨科学； 骨盆骨折； 多发伤； 手术时机 【 中图分类号】 R 6 8 3 3 【 文献标识码】 A 【 文章编号】1 6 7 4 2 2 5 7 ( 2 0 1 0 ) 0 1 0 0 4 6 0 3 App l i c at i o n o f da ma g e c o n t r ol o r t ho p e d i c s t o t r e a t me nt o f p ol y t r a u ma pa t i e nt s wi t h pe l v i c f r a c t u r e XUl i g u o ， XI N Ji e ， ZHANG Zh o n g l i ， LI UFe n g d o n g。 ( 1 S u r g i c a l D e p a r t me n t o f We i fiz n g Me d i c a l C o l l e g e 。 We i f a n g S h a n d o n g 2 6 1 0 4 2 ， C h i n a ； 2 We i f a n g P e o p l e S Ho s p i t a l ， We i f a n g S h a n d o n g 2 6 1 0 4 1 ， C h i n a ； 3 He a l t h B u r e a u o f C h a n g l e C o u n t y。 C h a n g l e S h a n d o n g 2 6 2 4 0 0 - C h i n a ) Ab s t r a c t O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e e f f i c a c y o f d a ma g e c o n t r o l o r t h o p e d i c s o n p o l y t r a u ma p a t i e n t s wi t h p e l v i c f r a c t u r e 。 a n d t o a n a l y z e t h e a p p r o p r i a t e o p e r a t i n g o p p o r t u n i t y f o r t h e mMe t h o d s 2 6 p e l v i c f r a c t u r e d p a t i e n t s wi t h mul t i pl e t r a u ma s u nd e r we nt d a ma ge c o nt r o l or t h op e di c s ， a nd a p pr op r i a t e op e r a t i n g op po r t u ni t i e s we r e s e l e c t e d a e c o r d i n g t o t h e h e mo d y n a mi c s ， o x y g e n s a t u r a t i o n ， c o a g u l a t i o n t i me 。 u r i n a r y o u t p u t ， l a c t a t e c o n c e n t r a t i o n a n d C - r e a c t i v e p r o t e i n Th e n t h e h o s p i t a l i z a t i o n t i me ， d e t e r m i n e d f i x a t i o n o p e r a t i o n t i me a n d Ma t t a s c o r e we r e a n a l y z e d Re s u l t s O n e p a t i e n t c o mp l i c a t e d wi t h t h o r a c c a b d o mi n a l i n j u r i e s d i e d o f MO D S d u r i n g e x p l o r a t o r y l a p a r o t o my F o u r p a t i e n t s h a d e x t e r n a l f i x a t i o n e me r g e n c y - o p e r a t i o n Twe n t y - o n e p a t i e n t s we r e a p p l i e d d e t e r mi n e d f i x a t i o n o p e r a t i o n a t a p p r o p r i a t e t i me ， t h e a v e r a g e p e r i o d wa s 9 7 d a y s f r o m t h e t r a u ma t o t h e d e t e r mi n e d o p e r a t i o n ， a n d h o s p i t a l iz a t i o n t i me wa s 3 2 5 d a y s ， Af t e r 1 6 mo n t h s o f f o l l o w u p p e r i o d o n a v e r a g e ， f r a c t u r e s o f e a c h p a r t a l l o b t a i n e d b o n e u n i o n a n d t h e i r l i mb f u n c t i o n s r e c o v e r e d s a t i s f a c t o r i l y wi t h f i n e n e s s r a t e o f 9 3 a c c o r d i n g t o Me t t a s c o r e Co n c l u s i o n Ch o o s i n g a p p r o p r i a t e o p e r a t i n g o p p o r t u n i t y t o d a ma g e c o n t r o l o r t h o p e d i c s i s e f f e c t i v e o n s e v e r e p o l y t r a u ma p a t i e n t s wi t h p e l v i c f r a c t u r e Ke y w o r d s d a ma g e c o n t r o l o r t h o p e d i c s ； p e l v i c f r a c t u r e ； p o l y t r a u ma o p e r a t i n g o p p o r t u n i t y 骨盆骨折多由高能量创伤引起 ， 常伴其他部位 脏器的损伤 ， 病情复杂。休克、 多器官功能障碍乃至 收稿 日期2 0 0 9 1 1 2 0 修回 日期2 0 0 9 1 2 0 3 作者简介徐立国( 1 9 8 O 一) ， 男，研究生， 研 究方向： 骨科 学。 电话 ： 1 5 9 6 3 4 4 2 6 3 8 ， E ma I 1 ： XL GI 2 0 1 6 3 c o r n 死亡仍是该类患者最大威胁 。虽然治疗原则是挽救 生命 、 减少伤残 ， 但具体治疗时机和形式的选择仍存 在争议。我院 2 0 0 7 年8 月2 0 0 9 年 1 月间运用伤 害控制骨科学并选择合适的手术形式及时机， 治疗 了 2 6例合并骨盆骨折多发伤患者， 通过对 I S S评 徐立国 ， 等 伤害控 制骨科学在合并骨盆骨折多发伤病 人牧 治中的应用体会 4 7 分、 手术部位数 、 手术时机、 住院时问和 Ma t t a评分 等指标进行量化分析 ， 得 出疗效评估 ， 效果满意， 现 报道如下 。 1 资料与方法 1 1 一般 资料 伴有骨盆骨折 的多发伤患者 ， 据 AI S和损伤严 重评分( I S S ) 系统评估外伤严重程度选入 ， 本研究将 骨盆型严重多发伤定义为在 I S S评分 2 O分 的严 重多发性损伤 ， 以骨盆骨折为主 ， 其 AI S( 简明损伤 定级 ) 4分 ， 这些损伤超过限定的严重程度( I s S 2 0分) 。共收入 2 6例 ， 男 1 7例 ， 女 9例 ； 年龄 l 2 6 3岁， 平均年龄 3 4 7岁。车祸伤 1 7例， 高处坠落 伤 5例， 重物砸伤 4 例 。2 6例严重多发伤患者除全 部合并骨盆骨折 ， 还包括 ： 闭合性 颅脑损伤 2例 ， 脊 柱损伤 3例 ， 胸部损伤 3 例 ， 肝损伤 2例 ， 脾损伤 1 例， 尿道损伤 1例， 膀胱损伤 1 例 ， 。肾损伤 2例 ， 会 阴 肠道损 2 例 ， 肩胛骨骨折 1例 ， 肩关节损伤 2例， 肱 骨骨折 1 例 ， 尺桡骨骨折 1例 ， 股骨骨折 4例 ， 膝关 节损伤 2 例 ， 胫腓骨骨折 2例， 足外伤 2 例 。 1 2 救治措施 急诊人院后进行抗休克复苏同时 ， 对伤情准确 全面判断。开放创面清创 ， 相关科室处理胸腹及颅 脑外伤 ， 必要时行抢救生命手术 ， 尽量简单快速。骨 盆骨折及其他部位骨折给予牵引、 石膏或外 固定架 制动 ， 减少出血及继发损伤 。继续复苏 、 改善体温及 凝血状态， 待生理指标达平稳后 ， 选择合适手术时机 及形式进行确定性骨盆固定。 2 结果 本组共 2 6例 ， 除 1例骨盆骨折合并严重胸腹外 伤肝脾破裂患者 ， 抗休 克同时急诊剖腹探查术 中因 多脏器功能衰竭死亡 ， 4例急诊行骨 盆外 固定架 固 定 ， 其余 2 1 病例选择到合适手术时机 ， 行骨盆 内固 定 ， 从创伤至二次确定手术 固定 时间 5 2 6 d ， 平均 9 7 d ， 平均住 院天数 3 2 5 d 肺部感染 2 例 ， 加强抗 感染治疗后治愈 ， 褥疮 1例， 换药愈合。经 1 2 2 4 个月 ， 平均 1 6个月 的随访 ， 各部位骨折均达到骨性 愈合， 肢体功能恢复满意， 平均 Ma t t a 骨盆髋臼骨折 功能评级优良率 9 3 3 讨论 以骨盆骨折为主 的严重多发伤病人多器 官受 损、 大量出血 ， 病理生理改变复杂， 休克发生率较高。 创伤后机体产生强烈的全身炎性反应， 炎性失控 、 促 炎介质泛滥， 即全身炎性反应综合征 ， 最终会发生多 器官功能障碍综合征 。随着 AO原则在临床的广泛 应用 ， 人们认识到早期骨折 固定 的好处， 骨折患者应 尽早手术治疗 ， 以获得较好 的愈合及功能恢复。但 “ 二次打击理论” 研究认为1 j ， 初次骨折 、 脏器创伤及 其引起的过度炎性反应为一次打击 ， 而继发的病理 生理反应 ， 如缺氧、 酸 中毒等和急症手术为主要形式 的二次打击则进一步加重患者生物学贮备负担 ， 如 果第一次创伤程度较小， 机体可 以通过 自身调节使 之不发生器官衰竭 ， 但此时机体却对二次打击更加 敏感 ， 如果二次打击强度太大就会造成患者生理负 荷崩溃_ 2 ， 故我们应尽量避免 。因此 ， 合适手术时机 的选择成为困惑我们的难题 。 伤害控制骨科学是 2 O 世纪 9 0年代提出的一种 多发创伤治疗策略 ， 是创伤病理生理学 、 分子免疫 学等基础研究的临床具体应用， 旨在打破失血性休 克导致的代谢性酸中毒 、 体温降低和凝血障碍死亡 三角形成的恶性循环L 4 ； 可有效降低 围手术期病死 率 ， 术后肢体功能又有较好的恢复。内容包括三步 ： 简化手术 、 复苏和确定性手术。我院创伤 中心较早 引入该理念 ， 成功救治数百例多发伤患者 ， 特别是在 合并骨盆骨折的多发伤救治及其手术时机选择 中体 会颇深 ， 据救治步骤总结 以下几点经验。 3 1 急救、 抗休克、 明确诊断、 全面评价 患者急诊人院后 ， 立即给予抗休克治疗 ， 先限制 性容量复苏 ， 待控制出血后常规容量复苏 。同时全 面检查头 、 颈 、 胸 、 腹 、 四肢等重要部位， 了解是否伴 有重要脏器损伤及损伤程度 ， 完善诊断 ， 对损伤严重 程度形成准确全面判断。据多发伤病人所受损伤严 重程度和临床表现决定进一步治疗路线。我们根据 P a p e 分类法将合 并骨折 的多发伤病人分为“一般 多发伤病人、 临界病人和病情不稳定病人” 。一般 多发伤病 人 主张全 部 早期 治疗 ( e a r l y t o t a l c a r e ， E T C) ， 临界病人可以在严密监测下 E TC， 如术中恶 化应立即改 为伤害控 制治疗 ， 对病 情不 稳定病 人 ( I s S 2 0 ) 要 进 行伤 害控 制 治疗 ， 以抢 救 生命 为 原则 。 3 2 控制出血 ， 彻底清创 对骨盆骨折暂时用外 固定支架 固定 ， 骨盆外 固 定架在不稳定性骨盆骨折中， 尤其是在合并 多脏器 损伤患者急诊抢救 中具有简单 、 安全 、 微创 、 有效的 4 8 成都医学院学报 2 0 1 0年 1月， 5 ( 1 ) 优越性 ， 是伤害控制骨科学策略的一项重要技术并 达到了良好效果 。外固定架不仅能在复苏抢救阶段 起到临时固定骨折 ， 有效减少出血 ， 降低病死率的作 用， 也能在部分骨折类型 中单独或结合其他 内固定 作为最终的固定方法， 闭合复位需要动作轻柔而且 迅速， 减少复位过程 中骨折受到太多扰动而使血液 动力学紊乱加重， 准确掌握进针位置及方向， 避免反 复穿针。请相关科室处理脑外伤和胸腹部外伤， 早 期简化手术， 限于抢救生命的手术 。应本着简单、 快 速、 容易操作的原则， 尽量减轻病人的二次打击l 6 。 3 3 复苏使病人各项生理指标达到理想状态即为 二次手术时机 此时必须纠正所谓 的“ 致死三联症” ： 代谢性酸 中毒、 低温、 凝血紊乱_7 。休克患者只要没有活动性 出血， 血管内和血管外容积就可 以在 6 1 2 h内完 全恢复； 而休克引起 的渗透性改变则是在损伤后 3 4 d正常化 ， 这些渗透性改变可能在没有肺部损 伤的情况下诱导肺部的病变l 8 。损伤后 1 周患者低 温一般是继发于炎性系统的过度活化 ， 另外还应该 注意感染引起的低温。严重创伤后机体凝血系统在 数分钟内就会发生改变 ， 血小板计数是一个评价患 者预后稳定可靠的指标 ， 全身血小板计数 1 ml ( k g o h ) 、 血乳酸盐浓度 2 mmo l i G反应 蛋白下降至正常水平 。 3 4 二次手术 在复苏成功达以上标准为确定性手术时机， 尽 早行严重骨盆型多发伤的确定性处理。主要的固定 方法有 ： 钢板固定耻骨联合 、 钢板或拉力螺钉固定髂 骨或骶髂关节， 亦可根据情况选用前环外 固定加后 环内固定组合 。此时应尽量选择创伤程度相对小的 手术方式。 创伤生命支持理论 、 伤害控制理念的有效性在 实践应用 中得到了验证 ， 并逐渐被创伤外科界接受。 但 目前难题仍是缺乏准确判定患者的创伤程度 、 手 术大小以及早期评价预后 的量化标准 。一旦有 了这些标准， 困惑大家许久的其他问题就能够迎刃 而解 。 参考文献 1 Hi l d e b r a n d F， G i a n n o u d i s P， Kr e t t e c k C， e t a 1 Da ma g e c o n t r o l ： e x t r e mi t ie s J 1 n j u r y ， 2 0 0 4 ， 3 5( 7 ) ： 6 7 8 6 8 9 E 2 3 R o b e r t s C S ， P a p e H， J o n e s AL ， e t a 1 D a ma g e c o n t r o l o r t h o p a e d i c s Ev o l v i n g c o nc e p t s i n t h e t r e a t me n t o f p a t ie n t s wh o h a v e s u s t a i n e d o r t h o p a e d i c t r a u ma J J B o n e J o in t S u r g ， 2 0 0 5， 8 7 ( 2) ： 4 3 4 4 49 3 S c a l e a TM， Bos w e l l S A， S c o t t J D， e t a 1 E x t e r n a l f i x a t i o n a s a b r i d g e t o i n t r a me d u l l a r y n a i l i n g f o r pa t i e n t s wi t h mu l t i p l e i n j u r i e s a n d wi t h f e mu r f r a c t u r e s ： d a ma g e c o n t r o l o r t h o p e d i c s l J J Tr a u ma ， 2 0 0 0 ， 4 8 ： 6 1 3 - 6 2 3 E 4 3 No w o t a r s k i P J ， Tu r e n C H， B r u mb a c k Rl ， e t a 1 C o n v e r s io n o f e x t e r n a l f i x a t i o n t O i n t r a me d ul l a r y n a i l i n g f or f r a c t u r e s o f t h e s h a f t o f t h e f e mu r i n mu l t i p l y i n j u r e d p a t i e n t s J J B o n e J o i n t Su r g( AM ) ， 2 0 0 0， 8 2： 7 8 1 7 8 8 E 5 P a p e HC， Hi d e b r a n d F ， P e r t s c h y S ， e t a 1 C h a n g e s in t h e ma n a g e me n t o f f e mo r a l s h a f t f r a c t u r e s i n p o l y t r a u ma p a t i e n t s ： f r o m e a r l y t ot a l c a r e t o d a ma g e c o nt r o l o r t h o p e d i c s u r g e r y l J j J Tr a u ma ， 2 0 0 2 ， 5 3 ： 4 5 2 4 5 3 E 6 3 兰秀夫 ， 王爱 民 骨科损 害控制 的研 究进展E J 3 中华创伤杂 志， 2 0 0 7 ， 9 ( 5 ) ： 4 6 8 4 7 0 E 7 王晓伟， 孙天胜， 陈晓斌 伤害控制骨科学的研究进展E J 华 北 国防医药 ， 2 0 0 8 ， 8 ( 2 0 ) ： 2 8 2 9 8 9 贾红伟， 孙 天胜 伤害控 制骨科学在脊 柱损伤多发伤 中的应 用 J 医学综述 ， 2 0 0 9 ， 1 5 ( 9 ) ： 1 3 5 3 1 3 5 5 9 I b a T， Ga n d o S ， Mu r a t a A， e t a 1 P r e d i c t i n g t h e s e v e r i t y o f s y s t e mi c i n f l a mma t o r y r e s p o n s e s y nd r o m e(S I RS )a s s o c i a t e d c o a gu l o p a t h y wi t h h e mo s t a t i c mo l e c u l a r ma r k e r s a n d v a s c u l a r e n d o t h e l i a l i n j u r y ma r k e r s J J Tr a u ma ， 2 0 0 7 ， 6 3 ( 5) ： 3 7 2 3 7 4 1 O P o e l s t r a K， Ge l b D， K a n e B ， e t a 1 Th e f e a s i b i l i t y o f d a ma g e c o n t r o l s p i n e s u r g e r y mi n i ma l l y i n v a s i v e s p i n a l s t a b i l iz a t i o n ( MI SS )i n t h e a c u t e s e t t i n g f or c o mp l e x t h o r a c ol u mb a r f r a c - t u r e s J S p i n e J ， 2 0 0 8 ， 8( 5 ) ： 8 9 1 1 3 P a p e H C， Gi a n n o u d i s P V， Kr e t t e k C， e t a 1 Ti mi n g o f F i x a t i o n o f ma j o r f r a c t u r e s i n b l u n t p o l y t r a u ma r o l e o f c o n v e n t i o n a l i n d i c a t o r s i n c l i n i c a l d e c i s i o n ma k in g J Or t h o p Tr a u ma ， 2 0 0 5， 1 9 ( 8 )： 5 5 卜5 6 2， 1 0 9 3 1 0 9 8 E 1 2 王爱民， 孙红振 ， 杜全 印 骨关节型严重 多发伤 的损害控制治 疗 J 中华创伤杂志， 2 0 0 7 ， 2 3 ( 2 ) ： 1 4 3 1 4 6