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市医保局2024年度行政执法分析报告
2024年，在市委、市政府的正确领导和省医保局的关怀指导下，我局深入学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，深入贯彻落实省委“1310”具体部署，贯彻落实我市法治建设“一规划两纲要”实施方案，根据《法治政府建设实施纲要（2021一2025年）》《法治政府建设与责任落实督察工作规定》的工作部署，紧紧围绕医疗保障事业发展的目标任务，严格贯彻落实行政执法“三项制度”，着力推动法治政府建设，努力提升依法行政水平，现将我局2024年行政执法情况分析报告如下：
一、基本情况
截至2024年12月31日，我局现有行政执法人员xx人，占总人数的xx％。2024年我局现有执法事项是行政检查、行政处罚。经统计，2024年我局行政检查案件总数为xx宗，行政处罚案件总数为xx宗、罚款xx万元。
（一）开展专项检查，规范执法程序。2024年市局组织开展门诊特定病种、病案专项检查、市直医疗机构全覆盖检查、市县“联合检查”、定点零售药店等监督检查。对检查发现的问题线索，按照属地管理原则，交办县（市、区）医保部门进一步核实处理。同时，我局对初步核查发现涉事定点医疗机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，符合立案标准的，予以立案处理，2024年共立案xx件，已办结的案件xx件，共行政处罚罚款xx万元。
（二）规范执法行为，提高执法质量。落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，推进严格规范公正文明执法落到实处。加大案件信息录入，规范行政执法行为。
（三）曝光典型案例，强化警示震慑。2024年我局将予以行政处罚的xx宗案件在xx省行政执法信息公示平台进行公示曝光，并在xx市公共信用信息管理系统进行曝光。
二、行政执法情况分析
（一）行政执法的主体合法适格。我局为xx市人民政府工作部门，属法定行政机关，行政执法主体合法适格，现有行政执法人员xx名，全部持有省统一颁发的行政执法证。各内设机构与派出机构都在法定权限内开展行政执法活动，不存在没有执法主体资格而执法的情况，同时也不存在聘用临时工、第三方专业服务机构工作人员等不具有行政执法资格的人员从事具体执法工作的情况。
（二）行政执法权限合法。经对照检查，我局在法律授权的范围内依法行使职权，没有超越法定职权执法、滥用行政执法权、不履行法定职责或不纠正其错误执法行为的情况。
（三）适用执法依据合法。在适用执法依据方面，我局不存在无事实依据、事实不清、证据不足作出行政决定的情况，不存在错误引用、没有引用实体法律依据的错误。在具体执法过程中，引用的相关法律主要有：《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《xx省社会保险基金监督条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《xx省医疗保障局行政执法减免责清单》等相关法律法规及文件规定。
（四）行政执法程序合法。我局严格按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》规定的程序执法，依照《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》，并结合《xx省行政执法流程与执法文书范本》的规定，根据《xx市医疗保障行政处罚程序实施办法》，制作执法文书，严格按照程序节点发出有关法律文书，严格落实一案一卷，并按照有关规定依法归档管理。
（五）执行《中华人民共和国行政处罚法》情况。对照《中华人民共和国行政处罚法》，我局认真对单位的规范性文件进行了清理，不存在违法设定行政处罚种类、层级等行为；也不存在作出行政处罚决定之前，不告知当事人依法享有的权利的情况；执法活动做到实体、程序合法，自由裁量权适当，同时严格执行退回的基金退回医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。
（六）严格贯彻落实行政执法“三项制度”情况。1.严格实施行政执法公示制度。一是强化事前公开。我局及时通过xx省行政执法信息公示平台公示有关行政执法信息。二是规范执法事中公示。严格执行执法人员持证上岗、亮证执法工作要求。三是推动事后公示。我局全年共办理行政检查案件xx宗、行政处罚xx宗，信息已在省行政执法信息公示平台公开接受群众监督。
2.积极推进执法全过程记录制度。一是严格贯彻落实行政执法全过程记录制度，在日常行政执法整个过程当中依法开展全过程记录；二是开展行政执法“两平台”应用和推广。以应用行政执法两平台”为契机，围绕“全过程网上办理”和“执法在线智能化监督”目标需求，组织全市医保系统执法人员进行“两平台”与“国家医保平台智能监管子系统”应用培训，逐步实现行政执法全过程网上办案，进一步加强智能化行政执法监督工作。
3.落实重大行政执法决定法制审核制度。按照《xx市医疗保障局行政处罚案件法制审核制度》《xx市医疗保障局行政处罚案件集体讨论工作制度》等规范性文件要求，在规定时限内送审行政处罚案件，邀请政府法律顾问参与案件集体讨论，确保案件事实清楚、证据确凿，全面落实法制审核制度，规范了执法行为，提高了执法质量，保障了行政执法决定的合法性、合理性，有力地促进了严格规范公正文明执法。
（七行政执法案件办理具体情况。
1.行政检查案件办理具体情况。我局2024年度行政检查总数为xx次，均为本单位实施的、以本单位名义作出，且未有被申请行政复议、直接被提起行政诉讼的情况发生。我局严格按照国家医保局的有关规定以及《xx省行政检查办法》和《xx省行政执法标准指引》，规范日常行政检查行加强行政执法规范化、标准化建设。根据国家局、省局医保监管的有关工作要求，结合工作实际，市局组织检查组对全市定点医疗机构遵守医疗保障法规政策情况进行监督检查，总计检查定点医药机构xx次。严格贯彻落实行政执法“三项制度”，依法保障执法对象合法权益，实现了执法检查事项随机抽查全覆盖，跨部门联合抽查取得初步成效。执法案卷和执法文书要素基本齐备、填写基本规范、归档完整。依法履职尽责，不存在行政执法不作为的情况。对检查当中发现的问题均监督被检查对象及时作出整改。同时引入第三方机构专业人员提供智力支持，协助我局进一步提升医保基金监管执法效能，在实际执法当中发现违法行为并及时固定证据。
2.行政处罚案件办理具体情况。目前，对今年行政检查的违规问题线索已按照属地管理原则交办给各县（市、区）医保部门进行处理，下来将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《xx省医疗保障局行政执法减免责清单》《xx省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》等文件指导全市医保部门依法依规进行处罚。同时我局将应由市医疗保障行政部门依法查处的情形，核实处理，按程序依法依规开展行政处罚，2024年完成行政处罚xx宗，罚款金额共xx万元，正在办理的行政案件xx宗。对守法意识不强的定点医药机构加大处罚力度，该整改的坚决予以整改，该处罚的坚决予以处罚；对存在重大医保基金使用安全隐患或者对责令整改的医保基金使用安全隐患逾期不整改到位的监管对象依法实施行政处罚，真正做到事后问责与事前、事中监管相结合。在执法过程中，我局坚持严格、规范执法与文明、人性执法相结合，注重细节控制，确保各个环节合法合规。
三、存在问题
2024年，我局较好地完成了各项行政执法任务，但也存在一些问题和不足，一是医保基金监管制度建设需进一步完善；二是执法文书制作和执法案卷归档水平需进一步提升；三是医保基金监管队伍综合技能素养与专业水平有待提升，执法效能要进一步加强。
四、下一步计划
2025年，我局将做好以下几方面的工作，一是加大执法人员培训力度，提升执法能力和水平，严格落实行政执法三项制度，进一步提升执法文书规范制作水平，不断推进公正文明执法。持续加大学法普法教育培训力度，营造深入学法、规范执法、依法行政的良好氛围；二是加强“两平台”推广应用，实现全过程线上执法。形成行政执法“全过程网上办理”和“执法在线智能化监督”的常态化工作模式，全面提升我局依法行政能力和水平；三是继续保持打击欺诈骗保高压态势。研究使用线上工作系统，深入推进“防医保欺诈、行刑衔接实时预警”系统建设项目，提升监管效能。进一步加强打击医保欺诈骗保行为，切实守好群众“保命钱”，保障基金运行安全；四是组织开展全市医保系统行政执法案卷评查工作。以评查为抓手，促进全市医保系统行政执法水平的提升。同时，加强对医保领域行政执法中出现的新情况、新问题的研究，及时提出解决问题的办法和措施，注意总结和推广各地医保部门行政执法的好经验好做法，推动全市医保系统行政执法水平的总体提高。