女性高雄激素诊治策略.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,成年女性高雄激素血症诊治思路,女性高雄激素血症的病因,2,女性体内雄激素来源,肾上腺,卵巢,AD1.4ng/ml,DHEA4-10ng/ml,DHEA-S 1400ng/ml,DHEA,：主要（,90%,）来源于肾上腺,DHEAs,：,100%,来自于肾上腺,50%,90%,100%,50%,1,0%,0%,DHT-Insig.Serum levels,Testosterone(0.4-1.0 ng/ml),5a-reductase,25%,25%,50%,Peripheral Tissue,50%,100%,from,DHT,3a-AG,3,胆固醇,孕烯醇酮,17,羟孕烯醇酮,脱氢表雄酮,孕酮,17,羟孕酮,雄烯二酮,3HSD,3HSD,3HSD,去氧皮质酮,11,去氧皮质醇,睾酮,皮质酮,皮质醇,双氢睾酮,18-,羟皮质酮,雌二醇,17HSD,17,羟化酶,17,羟化酶,21a,羟化酶,11,羟化酶,芳香化酶,雄激素合成途径,P450scc,4,高雄激素血症的临床表现,雄激素靶组织,-,毛囊,-,皮肤,-,肌肉,-,卵巢,-,阴蒂,-,骨骼,-,脑高雄激素表现,-,多毛,-,乳房缩小,-,痤疮,-,功能失调性子宫出血,-,月经紊乱、不排卵,-,代谢异常、肥胖,-,阴蒂肥大,-,肌肉发达,-,颞部秃发,5,PCOS,CAH,肾上腺肿瘤,卵巢肿瘤,卵泡膜细胞增生,皮质醇增多症,女性高雄激素血症的病因,高雄激素血症,比例,发病年龄,起病,-,初诊时间,月经紊乱,男性化,PCOS,95%,15-25,数年,+/-,不重，以多毛为主,CAH,1-2%,先天性,出生,/,青少年,/,成年,+,+/-,肾上腺肿瘤,1%,任何年龄,数周,-,数月,+,+,卵巢肿瘤,1%,任何年龄,数周,-,数月,+,+,皮质醇增多症,1%,任何年龄,数月,-,数年,/-,卵泡膜细胞增生,1500,ug/dl,10.0,（,0.3-3.3,ng/ml,）,26,（,27-122,ng/L,）,2.83,（,3.85-8.78,IU/L,）,0.34,（,2.12-10.89,IU/L,）,7,8,肾上腺皮质癌,肾上腺分泌雄激素肿瘤,No/,性别,年龄,就诊时,(y),病程,T,DHEA-s,AD,E2,FSH,LH,P1,，,M,44,1y,0.68,（,1.75-7.81,ug/L,）,5474,（,138-519 ug/dl),118,（,1500,ug/dl,10.0,（,0.3-3.3,ng/ml,）,26,（,27-122,ng/L,）,283,（,3.85-8.78,IU/L,）,0.34,（,2.12-10.89 IU/L,）,相对少见,以,DHEAs,、雄烯二酮、睾酮升高为主要表现,DHEAs800ug/dl,，肾上腺,CT,或,MRI,检查十分必要,9,Case2,女性，,62,岁,毛发增多,3,年，声音变粗,10,月,3,年前双下肢和下腹部毛发明显增多变长、长唇须、阴蒂肥大，皮肤变粗，肌肉发达,中剂量,DXM,不被抑制，符合卵巢来源雄激素增多,性别,年龄,就诊时,(y),病程,T,DHEA-s,AD,E2,FSH,LH,F,62,3y,5.01,（,0.1-0.75ug/L,）,83.8,（,25.9-460.2,ug/dl,）,56,（,27-122ng/L,）,43.01,（,3.85-8.78,IU/L,）,27.36,（,2.12-10.89 IU/L,）,10,11,B,超提示卵巢性索间质肿瘤,术后,T 0.20 ug/L,，,LH,63.85 IU/L,，,FSH 91.21 IU/L,病理支持卵巢脂质细胞瘤,卵巢分泌雄激素肿瘤,具有分泌活性的卵巢肿瘤：,1,、支持,-,间质细胞肿瘤,2,、门细胞肿瘤,3,、支持细胞肿瘤,4,、间质细胞肿瘤,5,、泡膜细胞瘤,6,、颗粒细胞肿瘤,7,、类固醇细胞瘤,分泌功能不同，睾酮水平不一致,快速进展,与,PCOS,比较，,73.3%,的卵巢肿瘤睾酮,15ug/L,，男性化相对更明显,睾酮水平高于正常值高限,3,倍应高度怀疑卵巢肿瘤,郁琦等，卵巢性高雄素血症的鉴别诊断。医学研究通讯，,2002,；,10:47-49,12,卵泡膜细胞增生（,hyperthecosis),13,卵泡膜细胞增生（,hyperthecosis,）,是,PCOS,的严重形式,好发于绝经后妇女，少数发生在育龄期妇女,表现为缓慢进展的男性化表现,与,PCOS,比较，睾酮水平更高（,15ug/L,），男性化更明显,与分泌雄激素的卵巢肿瘤相比：睾酮水平相似，但后者起病更迅速，病程更短,BUS,提示卵巢间质增厚，体积过小，等回声，影像学阴性并不能除外诊断,GnRH,兴奋试验、卵巢静脉取血、卵巢活检确诊,14,女性高雄激素血症的检测,初步检查,总睾酮,泌乳素,TSH,基于临床表现的进一步检查,17OHP,（,8Am,）,ACTH,刺激后,17OHP,（,60min,）,午夜,1mg,DST,后测可的松（,8Am,）,DHEAs,雄烯二酮,影像学检查,卵巢影像学（经阴道彩超）和睾丸,肾上腺影像学（腹部,B,超、,CT,和,MRI,）,放射性核素标记胆固醇肾上腺显像,15,非典型,21-OHD,VS,PCOS,16,病例,1,13,岁,开始出现阴毛生长，同时出现多毛,月经周期,30-45,天,17,岁,出现经期延长，月经量减少,19,岁,出现后背部痤疮,25,岁,FSH,5.97mIU/ml,，,LH,1.41mIU/ml,，,PRL,12.70ng/ml,E2,143.0pg/ml,，,T,3.44 ug/L,（,0.1-0.75,），,P,2.62ng/ml,2016,年,1-2,月自行监测卵泡试纸提示无排卵,XXX,，,F/27y,，“多毛,14,年，背部痤疮,8,年”于,2007.1,月就诊,17,查体：,Wt,：,55kg,，,Ht,：,153.5cm,，,BP,113/76mmHg,，无肌肉发达；体毛长，双侧乳腺,V,期、阴毛,VI,期，阴蒂不大,血钾：,4.0mmol/L,，血钠,139mmol/L,ACTH,（,pg/ml,）,T,（,ug/L,）P,（,ng/ml,）,DHEAs,（,ug/dl,）,17OHP,（,ng/ml,）,XXX,134,1.68,8.72,194.9,47.56,参考范围,0-46,0.75,18.39,0.1-2.9,中剂量地塞米松抑制试验,ACTH,（,pg/ml,）,17OHP,（,ng/ml,）,P,（,ng/ml,）,T,（,ug/L,）,DHEAs,（,ug/dl,）,对照,63.5,73.21,5.59,1.54,177.3,服药后,5,0.09,0.61,0.43,123.7,抑制率,92%,99.9%,89%,72%,30%,18,盆腔,BUS,：右侧卵巢囊状改变,双侧肾上腺,CT,：双侧肾上腺稍增粗,19,21OHD,的不同临床类型,失盐型（,SW,）,酶活性,21OHD NC,卵巢多囊样改变（,PCO,）,1/4 21OHD NC,、,90%,肥胖,PCOS,和,70%,瘦体型,PCOS,25,21OHD NC,和,PCOS,的辅助检查鉴别,21OHD NC,PCOS,FSH,、,LH,正常，偏低,正常，,LH/FSH2,P,偏高？,正常？,T,正常高限,-,正常高限,-,17OHP,正常,-,正常,DHEAs,正常高限,-,正常？,盆腔,PCOS,部分病例存在,PCO,大部分有,PCO,，但并非诊断的必要条件,26,21OHD,NC,和,PCOS,组,P,的区别,组别,T,（,mmol/L,）,P,（,mmol/L,）,n,21OHD NC,9,PCOS,27,P,及,T,：,21OHD NC,PCOS,27,DHEAs,在,21OHD NC,和,PCOS,鉴别中的意义,DHEAs,：,几乎全部来源于肾上腺,循环中含量最高的类固醇激素,半衰期长，血浆浓度稳定，在卵巢周期中稳定不变,是否可以作为,PCOS,的鉴别点？,少部分,PCOS,患者会出现肾上腺功能，至少,25%,的,PCOS,患者会出现,DHEAs,28,17OHP,在,21OHD NC,和,PCOS,鉴别中的意义,采血要求：清晨、卵泡期、几乎全部,来源于肾上腺,基线状态,17-OHP,1.7-3.0ng/ml,可用作筛查,21OHD NC,的数值,基线状态下,17OHP2ng/ml,（,6nmol/L,）为切点,PCOS,患者中也有,20.8%,病例进行,ACTH,兴奋试验结果也为阳性，需要进行基因检测加以证实,21OHD NC,瘦体型,PCOS,肥胖体型,PCOS,正常,比例,87%,25%,20%,7%,29,ACTH,兴奋试验在,21OHD NC,的应用,21OHD NC,：随机血,17OHP,的结果可能正常或仅轻度增高,ACTH,1-24,兴奋试验后（,250ug,，静推，,0,、,30min,、,60min,取血）,应用刺激后,17OHP10ng/ml,作为切点，诊断,21OHD,NC,的敏感性和特异性均为,90-100%,30,在女性高雄患者中筛查,21OHD,NC,PUMCH,研究：,高雄表现或存在高雄激素血症的女性患者（,n=85,）,ACTH1-24,兴奋试验，若,17OHP10ng/ml,进行基因检测,3,例经基因诊断为,21OHD NC,（,3.5%,）,Greek,研究：,以痤疮为主要表现的高雄激素血症女性患者（,n=123),ACTH1-24,兴奋试验，若,17OHP10ng/ml,进行基因检测,6,例经基因诊断为,21OHD NC,（,4.9%,）,高雄女性患者中应行,ACTH,兴奋试验进行,21OHD NC,筛查,陶红、陆召麟，张波。中华内分泌代谢杂志，,2005,；,21,（,5,）：,405-408,Journal of Euro Acad,Dermat,Vener,2012,31,Dex,抑制试验：区分,21OHD,NC,和,PCOS,国外：,地塞米松抑制试验方法：,Dex,0.5mg,q6h,2,天，测定对照和服药后,T,和,DHEAs,的测定,服药后,T,和,DHEAs,下降,50%,以上，提示雄激素为肾上腺来源,国内：,中剂量地塞米松抑制试验（,1,日法）：抽血查,17OHP,、,T,（对照日），口服,Dex,0.75mg,q6h,1,天，抽血查,17OHP,、,T,（服药后）,服药后,17OHP,抑制率,90%,，,T,抑制率,70%,，提示雄激素为肾上腺来源,Rachon D.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012;120:205-209,32,21OHD,与生育咨询,21OHD,NC,患者发生自然流产的比例高达,25%,（正常妇女为,15%,）,经过糖皮质激素治疗的妊娠率：非经典型,67%,、经典型,54%,，自然流产率,6%,应用糖皮质激素抑制过多的,ACTH,：,使女性患者恢复规律月经、正常排卵、改善妊娠,男性患者改善睾丸体积、改善生育,推荐使用最小剂量的强的松（龙）（,5mg/,日）或地塞米松（,0.25mg/,日）,部分轻症患者如暂时无生育要求可口服避孕药,33,21OHD,NC,的治疗的必要性,是否治疗既往存在争议，目前多数学者认为：,青少年期，如预期身高比目标身高,SD,值低,-2.25,，给予,hGH,和或,GnRHa,治疗,女性经糖皮质激素治疗后妊娠率提高，自然流产率下降,男性经糖皮质激素治疗，可纠正少精和减少,TARTs,体积,34,病例,2,出生时,第一胎、足月顺产、外生殖器未见异常,无吐奶、恶心、呕吐,幼年期,生长发育同正常同龄儿,青春发育期,14,岁月经初潮、月经稀发、无规律,24,岁结婚、婚后,1,年，有生育要求，一直未孕,长期在妇产科就诊考虑,PCOS,35,25,岁，,Ht,168cm,，,Wt,65kg,Bp,100/70mmHg,，肤色偏黑，阴蒂不大，双乳腺,V,期，阴毛,V,期，唇上小胡须,ACTH,46pg/ml,（,0-46,），,24h,UFC,24.6ug,（,12-102ug,）,17OHP,4.5ng/ml,（,4,）,FSH,2.4mIU/ml,，,LH,3.3mIU/ml,，,P,5.89ng/ml,，,T,10.05 ug/L,CT,提示双侧肾上腺增粗,36,中剂量,DXM,抑制试验,T,（,ng/dl,）,17OHP,（,ng/ml,）,对照,99.5,5.45,服药后,16.3,0.17,抑制率,83.6%,96.9%,诊断：非经典型,21OHD,于泼尼松,5mgqd,治疗，月经规律，服药,4,月后怀孕,孕期继续用药，足月分娩一女婴，出生时外生殖器正常,37,总结,38,39,