慢阻肺的临床评估与稳定期的管理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,慢阻肺的临床评估与稳定期的管理,主要内容,慢阻肺的评估,慢阻肺的治疗药物介绍,稳定期慢阻肺的管理,2,慢阻肺的评估,症状,气流受限程度,急性加重的风险,合并症,3,判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件,，最终目的是指导治疗,目,的,慢阻肺的评估,-,症状,最新版,GOLD,推荐使用：,4,仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响,mMRC,问卷,更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响,CAT,问卷,慢阻肺的评估,-,肺功能,慢阻肺气流受限严重程度,肺功能分级,（支气管扩张剂后,FEV,1,）,FEV,1,/FVC 0.70,GOLD 1,FEV,1,80%,预计值,GOLD 2,50%FEV,1,80%,预计值,GOLD 3,30%FEV,1,50%,预计值,GOLD 4,FEV,1,30%,预计值,5,GOLD 2015,慢阻肺的评估,-,急性加重风险,采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险,提示高风险的预测指标,过去的,1,年中急性加重频率,2,次，只要住院,1,次即为高风险。,FEV,1,50%,预计值,6,GOLD 2015,（,C,）,高危,较少症状,（,D,）,高危,较多症状,（,A,）,低危,较少症状,（,B,）,低危,较多症状,住院,1,次,(,急性加重病史,),风险,(,气流受限的,GOLD,分类,),4,3,2,1,2,1,0,CAT,10,mMRC,2,CAT 10,mMRC 2,患者,特征,肺功能分级,急性加重次数,/,年,mMRC,CAT,CCQ,A,低风险、症状较少,GOLD1-2,1,0-1,10,01,B,低风险、症状较多,GOLD1-2,1,2,10,1,C,高风险、症状较少,GOLD3-4,2,0-1,10,01,D,高风险、症状更多,GOLD3-4,2,2,10,1,慢阻肺综合评估,GOLD 2015,评估风险时，选择,GOLD,分级或急性加重病史,7,风险,症状,呼吸困难,慢阻肺的评估,-,合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌,慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病,慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应,慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险,8,其它评估,9,影像,血氧或动脉血气分析,肺容积和,弥散功能,运动试验,综合评分,1,抗胰蛋白酶缺乏的筛查,主要内容,慢阻肺的评估,慢阻肺的治疗药物介绍,稳定期慢阻肺的管理,10,慢阻肺稳定期,治疗措施,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟,与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别,A,即使是促使戒烟的短时（,3,分钟）咨询也可达到,5-10%,的戒烟率,11,教育与管理：戒烟,药物治疗,支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是,2,-,受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗,对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素,ICS,与长效,2-,受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别,B,）,非药物治疗,流感疫苗,其他治疗,氧疗、通气支持、外科手术,GOLD 2015,慢阻肺药物治疗的总体观点,12,1,药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量,3,每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。,2,至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降,抗胆碱能药,短效抗胆碱能药（,SAMA,）,长效抗胆碱能药（,LAMA,）,2,受体激动剂,短效,2,受体激动（,SABA,）,长效,2,受体激动（,LABA,）,糖皮质激素,(,吸入用与全身用,),磷酸二酯酶,-4,抑制剂,茶碱,慢阻肺主要治疗用药,13,长效,2,受体激动剂,+,吸入糖皮质激素,（,ICS/LABA,）,异丙托溴铵,缓解用药,2,4,喷，每天,3,4,次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，,尿滁留,气雾剂,非选择性,M-R,拮抗剂,14,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,Eur Respir J,002;19(2):209-16.,Chest 2005;127(3):809-17,.,短效,2,激动剂,（,S,ABA,）,沙丁胺醇、特布他林,缓解用药,选择性激动,2,受体,按需使用,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,短效,抗胆碱能药,（,S,AMA,）,15,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,现有剂型,稳定期治疗基础用药,口干，声嘶，便秘,粉剂,一天一次,副作用,选择性,M-R,拮抗剂,长效,2,激动剂,(,L,ABA),沙美特罗、福莫特罗,稳定期治疗基础用药,选择性激动,2,受体,12h,较少,干粉剂,塞托溴胺、格隆溴胺,长效,抗胆碱能药,（,L,AMA,）,16,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,布地奈德、氟替卡松,与支气管扩张剂联合使用,类固醇药物副作用（少见）,干粉剂,12h,Eur Respir J,002;19(2):209-16.,Chest 2005;127(3):809-17,.,吸入型,糖皮质激素（,I,CS,）,非特异性抗炎作用,长效,2,激动剂,(,L,ABA),沙美特罗、福莫特罗,稳定期治疗基础用药,选择性激动,2,受体,12h,较少,干粉剂,联合,吸入糖皮质激素,2,受体激动剂,17,根据风险评估为高风险的患者，如肺功能,FEV,1,5g/ml,副作用明显增加,:15g/ml,罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的,FEV1,。,常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛,和茶碱不应同时应用。,20,支气管舒张剂,短效,长效,长效支气管舒张剂,更方便，效果更好,单独用药,联合用药,联合不同药理机制支气管舒张剂,更加改善疗效：,如噻托溴铵和福莫特罗,如何选择？,其它药物治疗,21,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,GOLD 2015,主要内容,慢阻肺的评估,慢阻肺的治疗药物介绍,稳定期慢阻肺的管理,22,稳定期慢阻肺的管理目标,近期,目标,减轻症状,降低风险,缓解症状,改善健康,状况,改善运动,能力,预防疾病,进展,降低,死亡率,预防和治疗急性加重,远期,目标,23,稳定期慢阻,肺,的,药物,治疗,24,患者,推荐首选,备选,其他可选,A,SAMA,或,SABA,LAMA,或,LABA,或,SABA,+,SAMA,茶碱,B,LAMA,或,LABA,LAMA,+,LABA,SABA,+/,SAMA,茶碱,C,LAMA,或,ICS+LABA,LAMA,+,LABA,或,LAMA,+,PDE4,抑制剂,或,LABA+,PDE4,抑制剂,PDE4,抑制剂,SABA,+/,SAMA,茶碱,D,LAMA,和,/,或,ICS+LABA,ICS,+,LABA,+,LAMA,或,ICS,+,LABA,+,PDE4,抑制剂,或,LAMA,+,LABA,或,LAMA,+,PDE4,抑制剂,羧甲司坦,SABA+/SAMA,茶碱,2015 GOLD,更新,到医院就诊的中国,慢阻肺患者,近,2/3,是急性加重高风险人群,2007,年,9,月至,2008,年,12,月在全国,11,家医院进行多中心问卷调查，共收集有效问卷,1698,份。,GOLD,肺功能分期,FEV,1,80%,FEV,1,占预测值百分比：,50%FEV,1,80%,30%FEV,1,50%,FEV1,30%,63.8%FEV,1,50%,预测值,陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究,.,中华结核和呼吸杂志,2010;33(10):750-753,FEV,1,50%,预计值的患者属于,C/D,级范畴，是慢阻肺急性加重高风险人群,ICS/LABA,是高风险患者的一线治疗选择,Please write down of contents explanation for Business Area.,稳定期慢阻肺的非药物治疗,26,康复治疗,氧疗,外科治疗,通气支持,GOLD 2015,27,稳定期慢阻肺的非药物治疗,分级,基本治疗,推荐,取决于,当地指南,A,戒烟可包含药物治疗,),体力活动,流感疫苗,肺炎疫苗,B,C,D,戒烟,(,可包含药物治疗,),肺康复,体力活动,流感疫苗,肺炎疫苗,28,康复治疗,呼吸生理治疗：,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。,运动训练,；,全身性运动；腹式呼吸锻炼等。,营养支持和教育,氧疗,通气支持,外科治疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。,无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量,肺大疱切除术、肺减容术、肺移植,稳定期慢阻肺的监测和随访,监测疾病进展和合并症的发生,最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者,每,2-3,个月进行一次问卷评估（,CAT,问卷），动态监测比单次检测更有价值,症状,吸烟状态,对药物的反应和不良反应,急性加重,合并症,29,谢 谢,!,30,