2023年卫生部对三级医院优质护理服务检查的标准.doc

附件1
三级医院优质护理服务检查评价表（总分100分）
医院名称： 总得分：
检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
医院 组织 领导 （10分）
（一）医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（4分）。
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）；
2.领导小组成员符合工作需要（0.5分），至少涉及人事、财务、后勤等部门（0.5分）；
3.根据推动优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作报告，研究改善措施（1分）；
4.院领导定期进行行政查房（0.5分），协调相关部门解决问题（0.5分）。
查阅2023年以来的医院文献、办公会记录、院长查房记录等；
访谈2位院领导采用重要措施的情况

（二）制定并贯彻工作方案（3分）。
1.医院有切合实际、具有可操作性的工作方案（1分）；
2.工作方案有明确的工作目的、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）；
3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施（1分）。
查阅工作方案、查阅有关文献

（三）制定并贯彻护理管理人员和护理骨干的培训制度（3分）。
1.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划（1.5分）；
2.有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定（1分）；
3.有培训的实行记录（0.5分）。
查阅近3年在职培训工作计划、实行记录；
护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项各扣0.5分

注：1.本表对每项检查内容进行了分值细化，如未能符合规定，则扣去相应分值，扣完为止。
2.个别不易掌握的，已标出扣分标准。
检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 管理 （30分）
（一）建立完善的护理管理组织体系，贯彻护理管理职责（4分）。

1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长两级护理管理（0.5分）；
2.制定本医院护理工作发展规划（0.25分）和年度工作计划（0.25分）；
3.护理部分工合理、职责明确，有体现护理工作贴近临床的具体措施（2分）；
4.护理部对临床科室开展优质护理服务进行检查考核（0.5分）；
5.对护士长有明确考核内容（0.5）。
查阅有关文献；
抽查1位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和贴近临床的情况；
抽查3名护士长询问护理部、科护士长贴近临床情况

（二）建立健全护理工作规章制度、规范及标准（3分）。
根据责任制整体护理规定和《临床护理实践指南（2023版）》，制（修）订以下内容：
1.医院护理工作规章制度（1分）；
2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准（1分）；
3.各类疾病护理常规（1分）。
随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制修订情况；
是否体现责任制整体护理和《指南》规定

（三）制定护士的分层管理制度，体现能级相应（3分）。
1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理（1分）；
2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业（0.5分）；
3.对每一层级均有明确的划分标准、能力规定和工作职责（1分）；
4.对护士的培养培训也按照层级规定进行（0.5分）。
查看有关文献
抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平

（四）建立护士岗位责任制，探索实行护士的岗位管理（3分）。
1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程（2分）；
2.制定各级各类护士的护理质量考核标准（1分）。
查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相相应各类护士考核标准

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 管理 （30分）
（五）建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（8分）。
1.根据责任制整体护理规定，制（修）订护士绩效考核制度（2分）；
2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，涉及：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意限度等（2分）；
3.将绩效考核结果与护士的收入分派、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合（2分）；
4.充足体现多劳多得、优绩优酬（2分）。
查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理规定；
询问3位不同级别护士对绩效考核的满意限度

（六）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达成以下标准（6分）
1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（1分）；
2.全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1（1分）；
3.ICU床护比达成2.5-3:1（1分）
4.手术室护士与手术床之比≥3:1（1分）；
5.母婴同室、新生儿床护比≥1:0.6（1分）；
6.NICU、PICU床护比达成1:1.5-1.8（1分）。
查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增长护士的配置方案；
查3个加床最多科室配置情况

（七）合理调配护士人力，满足临床工作需要（3分）。
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况（1分）；
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配（0.5分）；
3.科护士长、病区护士长分别可以在科室、病房层面调配护士（各0.5分）；
4.有机动护士人力资源库或应急护理小组并可以在应急时期进行调配（0.5分）。
查看护士岗位设立及分布；
查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 服务 （45分）
（一） 病房管理有序（3分）。
1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度（1分）；
2.病房环境安全、整洁（1分）；
3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者（1分）。
实地查看病房环境

（二） 公示并贯彻服务项目（3分）。
1.根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵（1分）；
2.细化后的内容可以充足体现本科室疾病特色（1分）；
3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示（1分）。
实地查看3个病房的有关情况

（三） 改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）。
1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术规定，对护士合理分工（2分）；
2.责任护士职责清楚（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者（1分）；
3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（2分）；
4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增长（2分）；
5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力（2分）。
抽查内科、外科各2个病房的排班；
1个病房未体现责任制整体护理模式的，扣5分；
每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况

（四） 全面贯彻责任制整体护理工作职责（17分）。
1.责任护士的工作内容应当涉及：病情观测（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等；
2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务（1.5分）；
抽查内科、外科各2个病房；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 服务 （45分）
3.责任护士天天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：
（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；
（2）重要诊断、第一诊断（1分）；
（3）重要病情：住院因素、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；
（4）治疗措施：重要用药和目的、手术名称和日期（2分）；
（5）重要辅助检查的阳性结果（1分）；
（6）重要护理问题及护理措施（1分）；
（7）病情变化的观测重点（1分）。
4.患者的护理级别和病情、自理能力相符（1分）；
5.护士长天天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。
对照病历检查内科、外科各2个病房各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握限度

抽查2名患者
抽查2名护士长
（五） 不断提高患者满意度（4分）。
1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意（1分）；
2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高（1分）；
3.根据患者反馈意见，采用可连续改善的措施（1分）；
4.对患者的投诉进行调查解决（1分）。
随机询问3名患者；
查阅2023年3月-7月满意度调查资料和改善措施的记录与贯彻；
查阅投诉的调查解决记录

（六） 规范护理文献书写（6分）。
1.制定医院护理文献书写规范、质量控制和考核标准（1分）；
2.完善各专科护理记录，突出专科特点（1分）；
3.护理文献书写客观、真实、准确、及时、完整，笔迹清楚，使用医学术语（1分）；
4.采用表格式护理文书（1分）；
查阅护理文献书写和管理的相关规定；
抽查2份护理记录

检查项目
检查内容及分值
检查方法
得分
临床 护理 服务 （45分）
5.护士每班书写时间不超过30分钟（1分）；
6.护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价，指导改善（1分）。
询问2名护士，有1名护士的书写时间超过30分钟，直接扣完1分；查阅资料

（七） 规范管理护理员（2分）。
1.建立完善的护理员管理制度，明确岗位职责，加强培训、考核和调配（1分）；
2.护理员协助护士完毕非技术性照顾患者工作；不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作（1分）。
合用于有护理员的病房，如无护理员此项得满分。查看制度及1名护理员操作

支持 保障 措施 （15分）
（一） 改善护士工作条件和待遇（9分）。
1.贯彻《护士条例》中规定的护士合法权益，实行同工同酬；
（1）执行国家有关工资、福利待遇的规定（1分）；
（2）为本医院护士足额缴纳社会保险费用（1分）；
（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家规定给予津贴（1分）；
（4）加强护士的职业防护，保障职业安全（1分）。
2.提高临床一线护士福利待遇。
（1）护士收入分派、职称晋升、学习进修、奖励评优等向临床一线倾斜（2分）；
（2）护士的收入较开展优质护理服务之前有明显增长（2分）；
（3）改善临床护士的工作条件（1分）。
抽查2023年3月-7月的医院护士工资、奖金情况一览表；
询问2名护士工作条件和待遇的改善情况

（二） 完善支持保障系统（6分）。
1.医院消毒供应中心可认为病房提供下收下送服务（2分）；
2.病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送（2分）；
3.患者陪检、送标本不需护士负责（1分）；
4.医院补充护理辅助用品，方便临床使用（1分）。
现场检查具体措施贯彻情况；
查阅相关资料