1、附件1
创立湖南省建筑施工安全质量原则化示范工程申请表
工程名称
工程量
（万元）
面积（㎡）
层数
施工许可证编号
工程地址
基本施工阶段性评估复查得分
工程基本状况简述：
创立单位自评意见：
（盖章）
年 月 日
建设单位意见：
（盖章）
年 月
2、 日
监理单位意见：
（盖章）
年 月 日
建设工程安全生产监督机构及其达标验收组意见：
达标验收组
组长： 安全监督机构：（盖章）
成员：
年 月 日
本表一式四份，市州建设工程安全生产监督机构、施工单位各一份；另二份当该在项目报“创立工程”和“示范工程”时作为附件分别上报。
附件2
湖南省建筑施工创
3、立安全质量原则化工地申报表
申报单位： 年 月 日
工程名称
工程量（万元）
面积（m2）
工程地址
层数
施工许可证号
动工时间
申报创立
时 间
形象进度
各施工阶段性动态评估状况
施工阶段
检查时间
复查评分状况
阶段性动态评估成果
挂牌摘牌
状况
挂牌时间
摘牌时间
简要阐明
施工单位意见：
4、
（盖章）
年 月 日
建设单位意见：
（盖章）
年 月 日
监理单位意见：
（盖章）
年 月 日
市州建设工程安全生产监督机构及其达标验收组意见：
达标验收组
组长：
成员：
安全监督机构（盖章）
年 月 日
市州住房和城乡建设主管部门意见：
（盖章）
年 月 日
附件3
拟定省级创立原则化
5、示范工地数量旳计算与示例
计算式：
一、按本措施规定拟定市州项目抽查数量，项目抽查率r（r≥10%）。
二、符合率C。
A：我市州半年度申请省级“创立原则化示范工地”旳项目数。
B：专家组检查符合旳项目数。
三、市州本半年度省级“创立原则化示范工地”旳项目数N。
当C＞50%，N= A×C，N数值浮现小数点时按四舍五入方式取值；
当C≤50%，N=0。
示例：某市下半年有200个工程项目申请省级“创立原则化示范工地”。 通过省质安监总站会同省建筑施工安全质量原则化工作技术指引委员会以及该市达标验收组随机抽取，拟定抽查项目22个，项目抽查率11%（＞10%符合规定规定）
6、
经专家组检查，共有16个项目符合规定，项目符合率＞50%
该市下半年省级“创立原则化示范工地”旳项目数N=200×72.7%=145.4≈145，即该市所有申报项目排序汇总前145个项目为下半年省级“创立原则化示范工地”。
附件4
湖南省建筑施工安全质量原则化示范工程申报表
申报单位： 年 月 日
工程名称
工程量（万元）
面积（m2）
工程地址
层数
施工许可证号
7、
工程动工
时 间
获得省级“创立原则化示范工地”表扬次数
形象进度
各施工阶段性动态评估状况
施工阶段
检查时间
复查评分状况
阶段性动态评估成果
挂牌摘牌状况
挂牌时间
摘牌时间
简要阐明
施工单位意见：
（盖章）
年 月 日
建设单位意见：
（盖章）
年 月 日
监理单位意见：
（盖章）
年 月 日
市州建设工程安全生产监督机构及其达标验收组意见：
达标验收组
组长：
成员：
安全监督机构（盖章）
年 月 日
市州住房和城乡建设主管部门意见：
（盖章）
年 月 日
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