1、附件2
建设领域拖欠工程款调查表
表 号：建01表
制表机构：建设部
批准文号：
有效期至：
公司名称：_____________________________________________
公司法人代码: □□□□□□□□-□
公司地址：________
2、省______________市____________县
公司登记注册类型：国有公司 □ 集体公司 □ 股份合伙公司 □
联营公司 □ 有限责任公司 □ 股份有限公司 □
私营公司 □ 其她公司 □
外商投资公司 □ 港、澳、台投资公司 □
资质证书编号：_____________________________________________
单位负责人姓名：___________________________________________
3、
单位负责人电话：_____________________________________________
记录负责人姓名：_____________________________________________
填表人员姓名：_____________________________________________
填表人员电话：_____________________________________________
报出日期：_____________________________________________
建设领域拖欠工程款调查表
4、
表 号：建02表
制表机构：建设部
批准文号：
公司法人代码: □□□□□□□□-□ 有效期至：
工
程
信
息
工程名称
施工许可证号
工程地点
省
市
县
工程类别
政府用房□ 房地产□ 市政□
5、 医药卫生□ 文化体育□ 社会福利□ 教育□
科技□ 工业□ 铁道□ 交通□ 水利□ 邮电通讯□ 民航□ 其她□
工程立项审批部门
合同备案编号
发包人名称
发包人性质
政府机关□ 事业单位□ 公司□ 其她□
工
程
款
01
工程结算(待结算)数额（万元）
已经发包人承认 □
未经发包人承认 □
已结算 □ 待结算□
工程竣工时间
93年此前□ 93—98年□ 98—□ 无法追索□
拖欠工程款数额
（万元）
02
总拖欠数额
03\
其中政府拖欠
6、数额
其中房地产拖欠数额
07\
其中其她拖欠数额
04
合计
05\
国有
06\
非国有
拖欠工程款分类
已竣工结算□ 已竣工验收未结算□ 已竣工未组织竣工验收□ 在建拖欠□
进入司法程序状况
已向法院起诉□ 法院受理□ 法院判决□ 法院执行□
本工程中施工公司方拖欠分包工程款信息
拖欠
分包
工程
款
分包工程承包人名称
分包工程款数额
08\
（万元）
拖欠分包款数额
09\
（万元）
合 计
本工程中施工公司方拖欠劳务分包公司及非劳务公司人员工资信息 （
7、万元）
10\
合计
11\
拖欠劳务分包公司
12
拖欠非劳务分包公司人员工资
13\
拖欠材料款数额（万元）
还 款 计 划
拖欠工程款还款筹划
（万元）
14\
12月底
15\
12月底
16\
10月底
拖欠农民工工资还款筹划
（万元）
17\
6月底
18\
12月底
19\
6月底
施工公司意见：
施工公司法定代表人签字（公 章）：
年 月 日
发包人意见：
发包人法定代表人签字（公 章）：
年 月 日
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