急性心力衰竭医疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心力衰竭(2),急性心力衰竭医疗,第1页,急性心力衰竭定义,急性心力衰竭（,AHF,）是指,心力衰竭急性发作和（或）加重一个临床综合征，可表现为急性新发或,慢性心衰急性失代偿。,急性心力衰竭医疗,第2页,急性心衰临床分类,1.,急性左心衰竭：常由慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功效障碍、急性重症心肌炎和严重心律失常所致。,2.,急性右心衰竭：常由右心室梗死、急性大,面积肺,栓塞、右心室,瓣膜病所致。,3.,非心源性急性心衰：,常由,严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重,肺,动脉高压,所致。,急性心力衰竭医疗,第3页,急性心衰竭严重程度分级,主要有,Killip,法、,Forrester,法、临床程度分级。,Killip,法,主要用于急性心肌梗死患者，依据临床和血流动力学状态分级。,急性心力衰竭医疗,第4页,表,1,急性心肌梗死,Killip,法分级,分级,症状与体征,I,级,无心衰,II,级,有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下,1/2,，可闻 及奔马律，胸片有肺淤血,III,级,严重心衰，有肺水肿，湿罗音遍布两肺（超出,肺野下,1/2,）,IV,级,心源性休克、低血压（收缩压,90mmHg,），紫绀、出汗、少尿,急性心力衰竭医疗,第5页,急性左心衰临床表现,1,基础心血管疾病病史,大多数患者有各种心脏病病史，存在引发急性心衰各种病因,老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病,年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。,急性心力衰竭医疗,第6页,2,诱发原因,各种诱发原因如严重感染、急性心律失常、心肌缺血等。,3,早期表现,原来心功效正常患者出现原因不明疲乏或运动耐力显著减低以及心率增加,15,20,次,/,分，可能是左心功效降低最早期征兆,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难。,左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、,P2,亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音，提醒有左心功效障碍。,4,急性肺水肿,5,心源性休克,急性心力衰竭医疗,第7页,试验室辅助检验,1.,心电图,2.,胸部,X,线检验,3.,超声心动图,4.,动脉血气分析,5.,常规试验室检验 血常规,，,hs-CRP,和血生化检验,。,6.,心肌坏死标志物：,意在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度,急性心力衰竭医疗,第8页,7.BNP,及,NT-proBNP,心衰标志物,BNP,及,NT-proBNP,浓度增高已成为公认诊疗心衰客观指标。,（,1,）心衰诊疗和判别诊疗,如,BNP100ng/L,或,NT-proBNP400ng/L,或,NT-proBNP1500ng/L,，心衰可能性很大，其阳性预测值为,90%,。,急诊就医显著气急患者，如,BNP/NT-proBNP,水平正常或偏低，几乎能够除外急性心衰可能性。,（,2,）评定心衰预后：,临床过程中这一标志物连续走高，提醒预后不良,急性心力衰竭医疗,第9页,急性左心衰竭判别诊疗,急性左心衰竭应与可引发显著呼吸困难疾病如,支气管哮喘和哮喘连续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重慢性阻塞性肺病（,COPD,）尤其伴感染,等相判别，,还应与其它原因所致,非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克,等疾病相判别。,急性心力衰竭医疗,第10页,急性右心衰竭临床表现、诊疗,1.,右心室梗死伴急性右心衰竭,经典者可出现,低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清楚,三联症。,2.,急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭,3.,右心瓣膜病伴急性右心衰竭,急性心力衰竭医疗,第11页,急性心力衰竭治疗,基本处理,1.,体位,:,半卧位或端坐位，双腿下垂以降低回心血量，降低心脏前负荷。,2.,吸氧,:,高流量,鼻导管吸氧。严重者可采取无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。,急性心力衰竭医疗,第12页,急性心力衰竭治疗,3.,镇静 吗啡3-5mg 静脉注射，不但可使患者镇静，降低躁动带来额外心脏负担，同时也含有舒张小血管功效面减轻心脏负荷。必要时可间隔15分钟重复1次。伴显著和连续低血压、休克、意识障碍,COPD等患者禁忌使用。,急性心力衰竭医疗,第13页,急性心力衰竭治疗,4.,利尿剂 惯用呋塞米，静脉注射20-40 mg，2-4小时后可重复，24 h不超出160 mg。,5.,洋地黄类药品 伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C 0.,4,-0.,6,mg迟缓静脉注射，2-4h后可再用0.2,-0.4,mg。,6.,氨茶碱,不宜用于冠心病如急性心肌死或不稳定性心绞痛所致急性心衰患者。,急性心力衰竭医疗,第14页,急性心力衰竭治疗,血管扩张药品,应用指征,:,这类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评定这类药是否适宜主要指标。收缩压,110mmHg,患者通常可安全使用,;,收缩压在,90-110 mmHg,，应慎重使用,;,收缩压,10 min)，继以0.375-0.750g kg-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。,急性心力衰竭医疗,第19页,急性心力衰竭治疗,左西孟旦,钙增敏剂，经过结合于心肌细胞上肌钙蛋白,C,促进心肌收缩，还经过介导,ATP,敏感钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应。,使用方法：首剂,12-24ug/kg,静脉注射（大于,10min,），继以,0.1ug/kg.min,静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压,100mmHg,患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以预防发生低血压。,急性心力衰竭医疗,第20页,急性右心衰竭治疗,（一）右心室梗死伴急性右心衰,1.,扩容治疗,如存在心源性休克，在检测中心静脉压基础上首要治疗是大量补液，可应用,706,代血浆或生理盐水,静脉滴注，直至,PCWP,上升至,15-18mmHg,，血压回升和低灌注症状改进。,24h,输液量大约在,3500-5000ml,。,对于充分扩容血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。,如在补液过程中出现左心衰竭，应马上停顿补液。若血压不低，可小心给予血管扩张药。,2.,禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，,以防止深入降低右心室充盈压。,3.,右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，不宜盲目扩容，,预防造成急性肺水肿。如存在严重左心室功效障碍和,PCWP,升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（,IABP,）治疗。,急性心力衰竭医疗,第21页,（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭,1.,止痛：,吗啡或哌替啶。,2.,吸氧：,鼻导管或面罩給氧,6-8L/min,。,3.,溶栓治疗,：,惯用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照,1.5-2.0,倍。之后继续华法林口服数月。,4.,介入治疗,:,经内科治疗无效危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。,急性心力衰竭医疗,第22页,非 药 物 治 疗,（一）,IABP,是一个有效改进心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加,CO,治疗伎俩。,1.IABP,适应证（,类、,B,级）,（,1,）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药品治疗纠正,（,2,）伴血流动力学障碍严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）,（,3,）心肌缺血伴顽固性肺水肿,2,、,IABP,禁忌证,（,1,存在严重外周血管疾病；,（,2,）主动脉瘤；,（,3,）主动脉瓣关闭不全；,（,4,）活动性出血或其它抗凝禁忌证；,（,5,）严重血小板缺乏。,急性心力衰竭医疗,第23页,（二）机械通气,急性心衰患者行机械通气指征：,（,1,）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；,（,2,）合并,型或,型呼吸衰竭。,（三）血液净化治疗,适应证：,（,1,）高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；,（,2,）低钠血症（血,500umol/L,或负荷急性血液透析指征其它情况。,（四）心室机械辅助装置,（五）外科手术,急性心力衰竭医疗,第24页,（一）疑似急性心力衰竭处理,急性左心衰处理流程,急性心力衰竭医疗,第25页,（二）急性心力衰竭处理流程,急性心力衰竭医疗,第26页,血管活性药品使用,急性心力衰竭医疗,第27页,急性心力衰竭临床处理方法推荐和证据,急性心力衰竭临床处理方法推荐和证据,急性心力衰竭医疗,第28页,