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1、附件1 江苏省职业健康检查机构 和职业病诊断机构审批工作程序 第一章 总 则 第一条 为加强对职业健康检查机构和职业病诊断机构的管理，规范相关机构的审批工作，提高职业健康检查和职业病诊断工作质量，依据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国职业病防治法》以及卫生部《职业健康监护管理办法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》等法律、法规规定，结合我省实际，制定本工作程序。 第二条 在本省范围内从事职业健康检查和职业病诊断的医疗卫生机构，必须经省卫生行政部门批准，取得相关批准证书，并按照批准证书载明的项目，开展职业健康检查和职业病诊断工作。 第三条 申请从事职业健康检查的医疗卫
2、生机构应当具备以下条件： （一）持有《医疗机构执业许可证》，并具有独立的法人资格； （二）具有专门从事相应职业健康检查项目的内设机构和固定的办公场所、工作场所、工作条件； （三）能够独立开展相应的职业健康检查工作，配备满足需要的具有执业资格的专业技术人员、技术能力、仪器设备和实验室； （四）具有健全、完善的质量管理体系和规章制度、工作规范、岗位职责。 从事各项职业健康检查所需具备的具体条件另行发布。 第四条 申请从事职业病诊断的医疗卫生机构应当具备以下条件： （一）持有《医疗机构执业许可证》，并具有独立的法人资格； （二）具有与开展职业病诊断相适应的医疗卫生技术人员； （三
3、具有与开展职业病诊断相适应的仪器、设备； （四）具有健全的职业病诊断质量管理制度。 从事各项职业病诊断所需具备的具体条件另行发布。 第五条 职业健康检查机构、职业病诊断机构的审批应当遵循公开、公平、公正和便民的原则，提高办事效率，提供优质服务。 第二章 申请与受理 第六条 申请单位申请从事职业健康检查或职业病诊断项目的，应当向省卫生行政部门提出书面申请，并向省卫生行政部门指定的申请受理单位提交下列相关材料： （一）法定代表人签署的申请表； （二）法人资格证明材料和《医疗机构执业许可证》； （三）申请从事的职业健康检查（或职业病诊断）项目； （四）职业健康检查（或职业病
4、诊断）质量管理制度等有关资料； （五）在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料，包括：申请单位简介、主要技术人员名单及简介、实验室有关资料、相关仪器设备清单、曾经完成的相关工作（技术）总结报告等。 第七条 《江苏省职业健康检查机构申请表》、《江苏省职业病诊断机构申请表》可以向省卫生行政部门指定的申请受理单位索取或者从江苏省卫生厅网站下载（网址：）。申请单位除到受理单位现场提出申请以外，也可以通过委托代理人提出申请（委托代理人应提交委托单位的委托书）。 第八条 申请单位应当如实提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。申请材料应使用A4规格纸张
5、打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），各项内容应当完整、清楚，不得涂改。所有申请材料应一式两份，其中原件一份、复印件一份，申请表应由申请单位法定代表人签署，并加盖申请单位公章，复印件应当清楚并与原件完全一致。 第九条 受理单位在受理申请单位的申请时，发现申请项目依法不需要取得行政许可的，应当即时告知申请单位不受理；发现申请项目依法不属于省卫生行政部门职权范围的，应当即时作出不予受理的决定，并告知申请单位向有关行政机关申请。 受理单位按前款规定作出处理时，应当向申请单位出具《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请不予受理通知书》。不予受理通知书应载明不予受理原因，并加盖专
6、用印章、注明日期。不予受理通知书一式两份，一份交申请单位，一份存档备查。 第十条 对符合受理范围的申请材料，受理单位核对无误后，应当即时向申请单位出具《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请材料接收单》。材料接收单一式两份，一份交申请单位，一份存档备查。 第十一条 受理单位接收申请材料后，应当按照有关规定对申请材料的完整性和规范性进行审查，并提出审查意见： （一）申请材料不齐全或者不符合法定形式的，受理单位应当在接收申请材料之日起5日内，一次告知申请单位需要补正的全部内容，并出具《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请材料补正通知书》。补正通知书一式两份，一份交申请单
7、位，一份存档备查。 （二）申请材料齐全、符合法定形式，或者申请单位已经按照要求提交全部补正申请材料的，受理单位应当在接收申请材料之日起5日内，向申请单位出具《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请受理通知书》，正式受理其申请。受理通知书一式两份，一份交申请单位，一份存档备查。 第十二条 受理单位应当在受理之日起5日内，将申请材料（复印件）及受理通知书（复印件）转交省卫生厅指定的技术评估单位。 第三章 技 术 评 估 第十三条 技术评估单位在收到受理单位转交的申请材料后，应当在60日内完成对申请单位的技术评估工作。 技术评估工作由技术评估单位组织专家组，采取申请材料的技术
8、审查和现场技术考核相结合的方法进行。 第十四条 职业健康检查机构的现场技术考核程序和内容包括： （一）与申请单位接洽，安排现场技术考核日程； （二）听取申请单位法定代表人或相关负责人介绍基本情况，听取技术负责人介绍技术方面情况； （三）按样品交接程序交接考核样品； （四）依据申请材料，现场核查有关的规章制度、质量手册、操作程序、档案资料和相关材料； （五）采取笔试、现场提问或操作考核等形式，考核技术负责人及其他技术人员的专业知识和操作能力； （六）查验有关设施、仪器设备、工作场所，抽查原始工作记录、报告和总结； （七）收取考核样品检测报告； （八）专家组讨论评审意见，以半数
9、以上专家的一致意见形成现场考核结论，并填写技术评估表； （九）向申请单位反馈现场考核的意见及建议； （十）听取申请单位对现场考核结果的意见及解释、说明； （十一）对有争议的问题，必要时进行复核。 第十五条 职业病诊断机构的现场技术考核程序和内容包括： （一）与申请单位接洽，安排现场技术考核日程； （二）听取申请单位法定代表人或相关负责人介绍基本情况，听取技术负责人介绍技术方面情况； （三）按职业病诊断程序，交接模拟病例诊断考核材料； （四）依据申请材料，现场核查有关的规章制度、质量手册、操作程序、档案资料等相关材料； （五）采取笔试、现场提问或操作考核等形式，考核技术负责人
10、及其他技术人员的专业知识和操作能力； （六）查验有关设施、仪器设备、工作场所，抽查原始工作记录、报告和总结； （七）收取模拟病例的诊断报告； （八）专家组讨论评审意见，以半数以上专家的一致意见形成现场考核结论，并填写技术评估表； （九）向申请单位反馈现场考核的意见及建议； （十）听取申请单位对现场考核结果的意见及解释、说明； （十一）对有争议的问题，必要时进行复核。 第十六条 专家组通过对申请材料的技术审查和现场技术考核，完成技术评估报告，技术评估报告应由专家组成员签字，并连同考核原始记录及有关材料提交技术评估单位。技术评估单位收集汇总有关材料后，在5个工作日内转交受理单位。
11、 第四章 报批与决定 第十七条 受理单位应当在接到技术评估报告之日起5日内，完成对技术评估程序和技术评估意见的审核，作出综合性审核结论，报省卫生行政部门审批。 审核结论分为建议批准、建议整改后批准、建议不予批准。 第十八条 省卫生行政部门应当在收到上报材料之日起5日内，作出是否批准的决定。 第十九条 省卫生行政部门作出审批决定后，由受理单位根据下列情况分别作出处理： （一）省卫生行政部门作出批准决定的，受理单位应当在10日内，制作完成《江苏省职业健康检查机构批准证书》或《江苏省职业病诊断机构批准证书》，并通知申请单位领取证书，有关材料存档备查； （二）省卫生行政部门作出整改
12、后批准决定的，受理单位应当在10日内，制作完成《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请整改意见通知书》，并通知申请单位领取； （三）省卫生行政部门作出不予批准决定的，受理单位应当在10日内，制作完成《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请不予批准通知书》，并通知申请单位领取。 第二十条 申请单位凭《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请受理通知书》、申请单位介绍信、领取人身份证领取《江苏省职业健康检查机构批准证书》或《江苏省职业病诊断机构批准证书》，并在批准证书发放登记表上签字。 第二十一条 需要整改的申请单位，应在接到《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机
13、构）申请整改意见通知书》之日起三个月内，按照要求进行整改，并向受理单位提交整改报告。 第二十二条 受理单位应当在接到申请单位整改报告之日起10日内完成审核，并按照本程序第十七条的规定作出审核结论，报省卫生行政部门审批。必要时，可按照本程序第三章的规定，进行现场验证。 第二十三条 申请单位对省卫生行政部门作出的不予批准决定不服的，自收到《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请不予批准通知书》后，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 第五章 变更与延续 第二十四条 职业健康检查机构、职业病诊断机构发生下列情况时，应当向省卫生行政部门申请办理变更手续： （一）机构分立或者
14、合并的； （二）机构停业、破产或者其他原因中止业务的； （三）变更机构名称、地址或者法定代表人的。 第二十五条 职业健康检查机构、职业病诊断机构申请办理变更手续的，应当向省卫生行政部门指定的申请受理单位提交书面申请和有关部门出具的证明文件，并附《江苏省职业健康检查机构批准证书》或《江苏省职业病诊断机构批准证书》原件。 第二十六条 职业健康检查机构、职业病诊断机构在已批准的服务项目之外，拟扩增服务项目的，扩增服务项目应当按照本程序第二章的规定提出申请。 省卫生行政部门按照本程序规定，对职业健康检查机构、职业病诊断机构扩增服务项目进行审批后，符合条件的予以换发《江苏省职业健康检查机构
15、批准证书》或《江苏省职业病诊断机构批准证书》，增列服务项目。 第二十七条 《江苏省职业健康检查机构批准证书》、《江苏省职业病诊断机构批准证书》不得伪造、涂改、出卖、转让或者出借。 《江苏省职业健康检查机构批准证书》、《江苏省职业病诊断机构批准证书》遗失的，应当及时申明，并向省卫生行政部门申请补发。 第二十八条 《江苏省职业健康检查机构批准证书》、《江苏省职业病诊断机构批准证书》有效期为4年，职业健康检查机构、职业病诊断机构应当在有效期届满六个月前，向省卫生行政部门申请延续，并向受理单位提交《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）申请表》和有关材料。 经省卫生行政部门复核合格的，
16、予以换发《江苏省职业健康检查机构批准证书》或《江苏省职业病诊断机构批准证书》，准予延续。逾期未申请延续的，原《江苏省职业健康检查机构批准证书》、《江苏省职业病诊断机构批准证书》自动失效。 第二十九条 省卫生行政部门对批准的职业健康检查机构、职业病诊断机构实行年检，并组织经常性监督检查。年检和抽查的内容包括： （一）是否按照《职业病防治法》的规定履行法定职责； （二）是否按照批准证书载明的服务项目从事职业健康检查（或职业病诊断）； （三）从事职业健康检查（或职业病诊断）的人员是否具备执业能力； （四）是否按照职业健康检查（或职业病诊断）工作规范开展工作； （五）所出具的职业健康检查
17、或职业病诊断）报告是否符合规范要求； （六）职业健康检查（或职业病诊断）档案是否完整； （七）内部质量管理制度是否健全； （八）是否存在出具虚假证明文件等违法行为。 第三十条 职业健康检查机构、职业病诊断机构应当在《江苏省职业健康检查机构批准证书》、《江苏省职业病诊断机构批准证书》批准之日起，每届满一年前一个月向省卫生行政部门提出年检申请，并向受理单位提交《江苏省职业健康检查机构（或职业病诊断机构）年检申请表》和有关材料。未申请年检的职业健康检查机构、职业病诊断机构，视为自动放弃职业健康检查机构（或职业病诊断机构）资格。 省卫生行政部门应当在收到年检申请后20日内作出年检是否合格
18、的决定。 第三十一条 通过年检的职业健康检查机构、职业病诊断机构，由省卫生行政部门在其批准证书上加贴年检合格标识。 年检或者抽查不合格的，由省卫生行政部门责令限期三个月内进行改正，改正期间暂停其职业健康检查（或职业病诊断）工作。改正期结束，合格者准许继续执业；不改正或者经检查仍不合格的，由省卫生行政部门取消其资格，并收缴批准证书。 第三十二条 职业健康检查机构、职业病诊断机构对年检或者抽查复核决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 第六章 附 则 第三十三条 本工作程序由江苏省卫生厅负责解释。 第三十四条 本工作程序自2005年1月1日起施行。 附件2
19、 职业健康检查机构基本条件 职业健康检查机构，是指依据《职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》的有关规定，由省卫生行政部门批准，从事职业健康检查的医疗卫生机构。 江苏省范围内的职业健康检查机构必须具备以下基本条件，该基本条件也是江苏省卫生厅颁发《江苏省职业健康检查机构批准证书》的主要依据。 一、组织机构 （一）持有《医疗机构执业许可证》，并具有独立的法人资格。 （二）机构中设有固定的健康检查科室。 二、人员 （一）至少有3名以上执业医师，其主检医师必须取得省卫生厅颁发的职业病诊断医师资格证书或具有高级卫生专业技术职务的临床执业医师（须经省级培训合格）； （二）至少有1名护士
20、 （三）至少有2名检验技术人员； （四）至少有1名放射技术人员（从事接触粉尘作业劳动者体检的，至少有1名中级以上放射技师）。 三、仪器设备 （一）基本仪器设备 仪 器 类 别 仪 器 名 称 物理检查仪器 血压计、听诊器、叩诊锤、音叉、握力计、眼底镜等。 临床检验仪器 （临床一般检验和常用生化检验） 光学显微镜、分光光度计（紫外及荧光）、离心机、水浴箱、孵箱、冰箱、干燥箱、血红蛋白比色计、血球计数仪、电解质分析仪、生化分析仪（半自动或全自动）等。 功能检查的仪器 心电图仪、B超仪、X线摄片机（200毫安以上）、观片灯等。 其他 紫外线灯、高温压力消毒锅、电
21、脑、打印机等。 （二）具有与职业健康检查项目相适应的专门仪器设备 申请从事 职业健康检查项目 需配备的专门仪器、设备 接触粉尘作业劳动者健康检查 高千伏X线摄片机（500、120、20以上）、肺功能仪、>3000三联式观片灯。 接触化学物作业劳动者健康检查肝肾功能特殊检查 所需仪器（如蛋白电泳仪、β2微球蛋白测定），（石墨炉）原子吸收分光光度计、测汞仪、分光光度计（紫外及荧光）、肌电图、脑电图、骨密度计、血液荧光计、氟电极、锌卟啉直读仪、气相色谱仪、放免仪、裂隙灯、肺功能仪等。（申请单位申报时按卫生部《职业健康监护管理办法》的规定，逐项按化学物种类申报） 放射性作业劳动者健康
22、检查 裂隙灯、检眼镜、视力检查表、视野检查仪、色觉检查图谱、放免仪、超净台、低本底α、β测量仪、γ能谱仪（后两项为内照射检查所需仪器）。 接触物理因素作业劳动者健康检查 肢端血管容积描记仪、半导体温度计（或热电偶温度计）、纯音电测听仪、裂隙灯显微镜（申请单位申报时按卫生部《职业健康监护管理办法》的规定，逐项按接触物理因素种类申报） 接触生物因素作业劳动者健康检查 细菌培养室 从事电工、压力容器、高处作业以及机动车驾驶等劳动者健康检查 电测听仪（隔音室）、脑电图仪（申请单位申报时按卫生部《职业健康监护管理办法》的规定，逐项按特殊工种种类申报） 四、工作场所 职业健康检查机构必须
23、设有固定、独立分区、流程合理、功能划分明确的职业健康检查用房。应设置候诊室、临床检查、化验室、X线检查、档案室及卫生间等，总面积不小于180平方米。 五、规章制度 具有健全的临床检查、实验室检验、X线检查、档案管理等常规工作程序；严格执行消毒隔离制度和各种医护技术操作规范；有健全的质量管理制度、人员岗位责任制和资料档案等管理制度。 附件3 职业病诊断机构基本条件 职业病诊断机构，是指依据《职业病防治法》的有关规定，由省级以上人民政府卫生行政部门批准，从事职业病诊断的医疗卫生机构。 江苏省范围内的职业病诊断机构必须具备以下基本条件，该基本条件也是江苏省卫生厅颁发《江苏省职业病诊断机构
24、批准证书》的主要依据。 一、组织机构 （一）持有《医疗机构执业许可证》，并具有独立的法人资格。 （二）机构中设有固定的职业病诊断科室。 二、人员 （一）至少有3名以上执业医师获得江苏省卫生厅颁发的职业病诊断医师资格证书，其中至少有1名具有副主任医师以上卫生技术职务； （二）至少有2名护士； （三）至少有2名检验技术人员； （四）至少有1名放射技术人员（从事尘肺诊断的，至少有2名中级以上放射技师）。 三、仪器设备 （一）基本仪器设备 仪器类别 仪 器 名 称 物理检查仪器： 血压计、听诊器、叩诊锤、音叉、握力计、眼底镜等。 临床检验仪器： （临床一般检验和常用
25、生化检验） 光学显微镜、分光光度计（紫外及荧光）、离心机、水浴箱、孵箱、冰箱、干燥箱、血红蛋白比色计、血球计数仪、电解质分析仪、生化分析仪（半自动或全自动）等。 功能检查的仪器： 心电图仪、B超仪、X线摄片机（200毫安以上）、观片灯等。 其他： 紫外线灯、高温压力消毒锅、电脑、打印机等。 （二）具有与诊断项目相适应的专门仪器设备 申请从事职业 病诊断项目 需配备的专门仪器、设备 尘肺 高千伏X线摄片机（500、120、20以上）、诊断用肺功能仪、>3000三联式观片灯。 职业中毒 肝肾功能特殊检查所需仪器（如蛋白电泳仪、β2微球蛋白测定），原子吸收分光光度计、测汞仪
26、分光光度计（紫外及荧光）、荧光显微镜、肌电图、脑电图、高压液相、骨密度计、脑血流图、血液荧光计、氟电极、锌卟啉直读仪、气相色谱仪等。 职业性放射性疾病 裂隙灯、检眼镜、视力检查表、视野检查仪、色觉检查图谱、免疫功能检查、内分泌功能检查、骨髓象检查所需仪器设备、甲皱微循环检查仪、心肺功能检查仪、淋巴细胞染色体畸变率检查所需细胞培养设备。 物理因素所致职业病 肢端血管容积描记仪、半导体温度计（或热电偶温度计）等。 职业性传染病 细菌培养室。 职业性皮肤病 汞气石英灯或水冷式石英灯。 职业性眼病 视力计、眼底镜、裂隙灯（暗房）。 职业性耳鼻喉、口腔疾病 诊断用电测听仪（隔音
27、室）、脑干诱发电位仪、牙科诊疗椅。 职业性肿瘤 膀胱镜。 其他职业病 参照以上设备与仪器。 四、工作场所 （一）设有固定的职业病诊疗室（面积不小于30平方米）； （二）设有固定的资料档案室（面积不小于20平方米）。 （三）设有功能检查室（面积不小于50平方米）； （四）设有检验实验室（面积不小于70平方米）； （五）设有X线摄片室（面积不小于30平方米）； （六）设有一定数量的观察床位。 五、规章制度 具有健全的职业病诊断工作规范、技术规程、质量管理制度、人员岗位责任制和资料档案等管理制度。 附件4 职业病诊断医师资格条件 申请从事职业病诊断的医师应当具备以下条
28、件，方可向市卫生行政部门提出申请： （一）具有执业医师资格； （二）具有中级以上卫生专业技术职务任职资格； （三）熟悉职业病防治法律规范和职业病诊断标准； （四）从事职业病诊疗相关工作5年以上； （五）熟悉工作场所职业病危害防治及其管理； （六）经省级以上培训、考核合格。 附件5 江苏省职业健康检查机构申请表 申请单位（公章）： 法定代表人： 申请类别：A.初次申请□ B.扩增项目□ C.年 检□ D.续 展□ 填表日期： 江苏省卫生厅制 填 写 说 明 1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后
29、报省卫生厅指定的受理单位。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。 5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料： 材 料 目 录 初次 申请 扩增 项目 年检 续展 申请单位法人资格证明材料（复印件） √ √ 医疗机构执业许可证（复印件） √ √ √ √ 已取得的《江苏省职业健康检查机构批准证书》 √ √ √ 在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材
30、料 申请单位简介 √ √ 现有相关专业人员名单及简介 √ √ √ √ 现有相关仪器设备清单 √ √ √ 健康检查检验项目 √ √ √ 健康检查质量保证管理制度 √ √ √ √ 曾经完成的职业健康检查报告 √ √ √ √ 6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。 7、本表及相关材料，请按如下地址报送： 南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所许可受理处 邮编：210009，电话：025-83231229，83231447， 传真：025-83231229 江苏省职业健康检查机构申请表 单位名称 地 址
31、 申请类别 A.初次申请□ B.扩增项目□ C.年检□ D.续展□ 法定代表人 职 务 联 系 人 手 机 电 话 传 真 邮政编码 电子邮件 已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填） 拟申请从事的职业卫生技术服务项目 保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
32、 申请单位(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日 职业健康检查机构主要技术人员情况表 姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限
33、 注：请在科室栏中注明检测、评价、质控、技术负责人 职业健康检查机构主要仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 购买日期 状态 职业健康检查检验项目登记表 类别 项 目 名 称 是否 开展 是否有作业 指导书、编号 使用仪器 及型号 操作人 临床一般检验 验血红蛋白测定（） 红细胞计
34、数（） 白细胞计数（） 白细胞分类计数（） 血小板计数 血细胞分析 出血时间 凝血时间 血沉 红细胞定型 血嗜酸细胞计数 尿液分析 尿蛋白定量 尿游离血红蛋白 网织红细胞计数 凝血酶原时间 β-2微球蛋白测定 鱼精蛋白复凝固时间 复钙时间 临床生物化学检验 葡萄糖测定
35、 血清总胆固醇测定 血清甘油三酯测定 血清蛋白电泳 血清丙氨酸氨基转移酶测定 血清γ-谷氨酰基转移酶测定 血清碱性磷酸酶测定 血清肌酸激酶 乳酸脱氢酶测定 类别 项 目 名 称 是否 开展 是否有作业 指导书、编号 使用仪器 及型号 操作人 临床生物化学检验 尿素测定 肌酐测定 淀粉酶测定 血气分析 全血胆碱酯酶活性测定 尿蛋
36、白电泳 临床免疫学检查 免疫球蛋白总量测定 乙型肝炎表面抗原测定 乙型肝炎表面抗体测定 乙型肝炎e抗原测定 乙型肝炎e抗体测定 乙型肝炎核心抗体测定 布鲁氏菌补体结合试验 布鲁氏菌凝集试验 森林脑炎病毒测定 癌胚抗原测定 甲胎蛋白测定 类风湿因子测定 结核菌素试验 微生物学检查 炭疽细菌学检查 森林脑炎病毒分离
37、 布氏杆菌培养 病理学检查 痰细胞检查 尿脱落细胞检查 毒物化学检查 尿铅 血铅 尿锰 发锰 尿镉 类别 项 目 名 称 是否 开展 是否有作业 指导书、编号 使用仪器 及型号 操作人 毒物化学检查 血镉 尿铊 尿砷 尿氟 尿δ-氨基乙酰丙酸 红细胞锌原卟啉 尿粪卟啉 赫恩氏小体
38、 血碳氧血红蛋白 高铁血红蛋白定量 血铜兰蛋白测定 尿硫氰酸盐 尿对氨基酚测定 毒物化学检查 血尿甲醇测定 血尿甲酸测定 尿酚测定 尿五氯酚测定 尿三氯乙酸测定 、、、、测定 特殊化验检查 骨髓穿刺检查 骨髓涂片细胞学检验 骨髓巨核细胞计数 淋巴细胞损伤检查 淋巴细胞微核试验 外周血淋巴细胞染色体畸变试验
39、 淋巴细胞姐妹染色体互换试验 放射性核素测定 冷水复温试验 非特异性支气管激发试验 类别 项 目 名 称 是否 开展 是否有作业 指导书、编号 使用仪器 及型号 操作人 临床功能检查 普通透视 胸部X线摄片 胸部高仟伏X线摄片（固定） 胸部高仟伏X线摄片（移动） 常规心电图检查 B超常规检查 神经传导速度测定 神经电图 肌电图
40、 肺通气功能测定 脑血流图 脑电图 特殊功能检查 腰椎X射线摄片 骨盆X射线摄片 肩X射线摄片 髋X射线摄片 膝关节X射线摄片 股骨、胫骨X射线摄片 骨密度测定 动态心电图 头颅 眼耳鼻口腔检查 普通视力检查 验光视野检查 眼底检查 视觉诱发电位 镜片检测 三棱镜检查
41、 色觉检查 眼压检查 上睑下垂检查 类别 项 目 名 称 是否 开展 是否有作业 指导书、编号 使用仪器 及型号 操作人 眼耳鼻口腔检查 裂隙灯检查 裂隙灯下眼底检查 裂隙灯下房角镜检查 角膜荧光素染色检查 角膜厚度检查 纯音听力测试 鼻内镜检查 前鼻镜检查 嗅觉功能检测 间接鼻咽镜检查 间接喉镜检查 全口腔牙病系统检
42、查 下颌骨X射线左右侧位片 江苏省职业健康检查机构批准证书 苏卫职技字（20 ）第Ｊ 号 单位名称： 法定代表人： 地 址： 批准职业健康检查项目： 年 检 记 录 年 度 年检有效凭证 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 江苏省卫生厅 年 月 日 江苏省职业病诊断机构申请表 申请单位（公章）： 法定代表人： 申请类别：A.初次申请□ B.扩增项目□ C.年 检□
43、 D.续 展□ 填表日期： 江苏省卫生厅制 填 写 说 明 1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。 5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料： 材 料 目 录 初次 申请 扩增 项目 年检 续展 申请单位法人资格证明材料（复印件） √ √ 医疗机构执业许可证（复印件）
44、 √ √ √ √ 已取得的《江苏省职业病诊断机构批准证书》 √ √ √ 在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料 申请单位简介 √ √ 现有相关专业人员名单及简介 √ √ √ √ 现有相关仪器设备清单 √ √ √ 职业病诊断质量保证管理制度 √ √ √ √ 其他有关资料 √ √ √ √ 6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。 7、本表及相关材料，请按如下地址报送： 南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所许可受理处 邮编：210009，电话：025-83231229，83231447
45、 传真：025-83231229 江苏省职业病诊断机构资质申请表 单位名称 地 址 申请类别 A.初次申请□ B.扩增项目□ C.年检□ D.续展□ 法定代表人 职 务 联 系 人 手 机 电 话 传 真 邮政编码 电子邮件 已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填） 拟申请从事的职业病诊断项目 保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此
46、所造成的一切后果。 申请单位(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日 职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作年限
47、 注：请在科室栏中注明检测、评价、质控、技术负责人 职业病诊断机构仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 购买日期 状态 江苏省职业病诊断机构批准证书 苏卫职技字（20 ）第Z 号 单位名称： 法定代表人： 地
48、 址： 批准职业病诊断项目： 年 检 记 录 年 度 年检有效凭证 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 江苏省卫生厅 年 月 日 江苏省职业病诊断医师申请表 申 请 人 姓 名 ： 执业机构（单位）名称： 填 表 时 间 ： 年 月 日
49、 江苏省卫生厅制 填 表 说 明 1、本表供执业医师申请职业病诊断资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。 2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。 3、“照片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。 5、如填写内容较多，可另加附页。 基 本 情 况 姓 名 性别 民族 照 片 出生年月 籍贯 党派 身份证号码 学历 学位 行政职务 执业机构(单位)名称 通讯地址(
50、邮政编码) （ ） 本人联系电话 传真 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关 在何学会担任何职务 所附资料清单 □1、执业医师资格证书(复印件) □2、执业医师注册许可证(复印件) □3、专业技术职务聘任书(复印件) □4、专业技术职务任职资格批准书(复印件) □5、培训、考核合格证明 □6、其他有关资料(请列出) 是否愿意应聘为职业病诊断鉴定专家库成员 □愿意 □不愿意 (高级专业技术职务人员填写) 技 术 类 别 □ 现场
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