防范控制评审风险管理办法及应急预案.doc

防范、控制评审风险管理方法及应急预案

针灸科医疗风险防范及应急预案
一、目标
为维护患者和医务人员正当权益，保障医疗安全，最大程度地降低医疗差错事故，依照国务院颁布《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例碍政策法规，特制订本预案。
二、防范预案
1、本科室医护工作人员必须围绕“患者第
一、医疗质量第
一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。
2、各种抢救设备要处于良好状态，确保随时投入使用。
3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；禁止在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德行为。
4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。
5、加强对以下重点患者关注与沟通：（1）低收入阶层患者；
（2）孤寡老人或虽有儿女，但家庭不睦者；（3）在与医务人员接触中已经有不满情绪者；（4）预计手术等治疗效果不佳者；（5）本人对治疗期望值过高者；（6）对交代病情中表示难以了解者；（7）有发生征兆或已发生院内感染者；
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（9）住院预交金不足者；（10）已经产生医疗欠费者；
（11）需使用宝贵自费药品或材料者；（12因为交通事故有可能推倭责任者；（13）患者选医师诊疗者；（l4）特殊身份患者。
6、对于已经出现医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治方法。安排专员接待患者及家眷，其余人员不得随意解释病情。
7、各项检验必须具备严格针对性，合理安排各项检验程序及次序。重视对于疾病转归及预后有主要指导意义各项检验及化验，其结果要认真分析，妥善保管。
8、合理使用药品，注意药品配伍禁忌和药品不良反应，尤其关注老年人和儿童用药安全，禁止将喹诺酮类药品使用于8岁以下人群。严格掌握药品适应证，禁止滥用抗生素，第三代头抱类抗生素通常不得预防性使用。
9、重视院内感染预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员作用，对于已经发生院内感染及时登记汇报，不得隐瞒，服从专业人员技术指导。
10、病历书写。严格按照《医疗事故处理条例人》、《中华人民共和国执业医师法》要求进行书写，禁止涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。
住院病历：
（1）首页填写必须按照国家要求及《病历书写基本规范》（试行）要求进行填写。各病区主治医师必须及时检验进修医师、住院医师病历质量。
（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各步骤病历书写和管理质量负责。
（3）各科室必须认真对待质控科签发不合格病历通知书，3d内对病历进行完善，填写整改意见回复表，以书面形式上交质控科。
（4）住院病历必须在二十四小时之内完成。
（5）主治医师必须在二十四小时内对新入院患者进行查房，并在病历中表现查房意见。
（6）急诊患者入院2天之内、门诊患者入院3d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查体，并在病历中表现。
（7）住院病历其余内容参考《病历书写基本规范》（试行）执行。
（8）主治医师对于终未病历签字必须在患者出院同时完成。
（9）科主任终末病历签字必须在患者出院2周之内完成。（10）死亡病历讨论必须在2周之内完成。
（11）手术统计必须在手术后二十四小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术统计并签字。（12）抢救统计如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
（13）各种检验汇报、影像、病理汇报及各种签字单等资料必须妥善保留，不得遗失。借阅时必须登记立案，及时返还。
（14）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。（15）禁止病房医师私自借出和复印病历。（16）保管好住院病历，预防丢失。门诊病历：
（1）必须包含主诉、病史、体检、诊疗、处理等内容。（2）处方必须符合相关要求。（3）门诊病历交由患者保管。
（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。
11、收治病人
（1）收治患者落实急诊优先、专病专治标准。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊疗治疗和医疗纠纷。
（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。
（3）凡具备空床业务科室或病区不得以任何借口拒绝接收他科借床患者。
（4）患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者推行在院期间知情权及选择权。
12、三级查房及会诊
（1）三级查房制度是确保医疗安全，防范医疗风险主要方法，各级医师必须严格执行。
（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任问主任医师）每七天查房1～2次。
（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。
（4）对于危重患者和病情复杂病例，以及具备潜在医疗纠纷患者，必须及时汇报医务处，组织院内会诊，必要时请院外教授会诊。
（5）收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。
（6）各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上人员。（7）急会诊必须在10min内到位。
13.术前讨论。（l）住院期间大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细统计，手术者必须参加。
（2）禁止以术前讨论代替三级查房。
16.患者知情同意内容以下：
（1疾病诊疗、拟实施检验、治疗方法、预后、难以防止治疗矛盾，门诊治疗中药品毒副作用；住院患者主管医师、主治医师及对应科主任（或副主任医师）。
（2）检验、治疗方法有可能产生不良后果以及为矫正不良后果可能采取深入方法，住院治疗中必用药品毒副作用。
（3）手术中需留置体内材料。（4）医疗费用中自付费用情况。
（5）手术、麻醉及其余侵袭性操作实施情况。（6）手术过程中发觉与术前诊疗不一致病灶。
（7）术中需切除术前未曾向患者交代器官组织时。（8）危重患者因特殊检验需进行搬动有可能造成危险时。（9）输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗等。（10）其余需患者或家眷了解内容。
上述第3～10条均应有文字记载以及患者或受托人签字。
三、应急预案
1、一旦发生医疗差错事故，需立刻通知上级医师和科室主任，同时汇报院医政管理人员，白天为院医务处，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并主动采取补救方法，防止或减轻对患者身体健康深入损害，尽可能挽救患者生命。由护理原因造成差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐层上报。
2、由医政职能部门组织科室责任人查找原因。
3、由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。
4.科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家眷人员，指定专员进行病情解释。确定经治医师和科室责任人力差错、事故或纠纷第一责任人，其余任何医务人员不得私自参加处理。
5、医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所要求病历内容。
6、疑似输液、输血、注射、药品引发不良后果，在职能部门人员、患者或家眷共同在场情况下，立刻对实物进行封存，实物由医院保管。
7、如患者死亡，应动员家眷进行尸解，并在病历中统计。
8、如患者需转科治疗，各科室必须极力协作。
9、当事科室须在24h内就事实经过写出书面汇报，同时提出初步处理意见，上报医务处。
10、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。