1、
玉溪市建设项目安全设施
竣工验收审批书
项目建设单位： （盖章）
主管部门：
项目名称：
项目设计单位：
项目施工单位：
竣工验收评价单位：
审批机关：
审批日期：
2、
填表日期： 年 月 日
玉溪市安全生产监督管理局制
一、建设单位情况
单位名称
单位性质
单位地址
邮政编码
公司法定
代 表 人
电 话
传 真
联 系 人
电 话
传 真
E-mail
建设项目单位概况：
二、建设项目情况
项目名称
项目地址
项目生产规模(产值或产量)
设计服务年限
3、
项目行业
项目职工人数
投资来源
建设投资(万元)
安全技术措施专项投资(万元)
项目试运营时间(年-月-日)
预计正常投产时间(年-月-日)
建设项目概况：
三、施工单位情况
施 工
单 位
名 称
通讯地址
联系方式
资质证书号
施工单位法定代表人
姓 名
电 话
传 真
E-mail
建设项目施工结束时间
建设项目安全设备、设施施工情况说明：
4、
四、工程监理单位情况
工程监
理单位
名 称
地 址
联系方式
资质证书号
工程负责人
姓名
电话
传真
E-Mail
建设项目在施工过程中安全设施、设备监理验收情况说明：
五、项目竣工验收评价情况
评 价
单 位
名 称
通讯地址
联系方式
资质证书号
评价单位法定代表人
姓 名
电 话
传 真
E-mail
竣工验收报告评审时间
安全设施竣工验收评价情况说明及评审专家
5、组意见：
六、生产工艺及重要危害简述：
七、安全技术措施、安全设施装备和安全专项投资简述：
八、建设单位主管部门意见：
单位（盖章）
年 月 日
安全设施竣工验收专家组意见：
6、
专家组组长签字：
专家组成员签字：
年 月 日
市安全生产监管部门经办人审查意见：
署名：
年 月 日
县级安全生产监管部门审查意见：
署名： （单位公章）
年 月 日
市级安全生产监管部门审查意见：
署名： （单位公章）
年 月 日
附件：
建设单位申请竣工验收建设项目的安全设施和安全条件时，应当
7、提交的资料
(一) 验收申请报告；
(二)《云南省建设项目安全设施竣工验收审批书》（一式四份）；
(三)安全设施设计经审查合格及设计修改的有关文献、资料；
(四)重要安全设施、特种设备检测检查报告；
(五)施工单位资质证明材料；
(六)施工期间生产安全事故及其他重大工程质量事故的有关资料；
(七)重要负责人、安全生产管理人员及特种作业人员安全资格证书复印件；
(八)各项安全管理制度和各岗位安全操作规程目录；
(九)特种作业人员的取证情况和从业人员的“三级安全教育”培训的情况；
(十)职工的劳动保护和工伤保险情况；
(十一)安全验收评价报告书及专家评审意见；
(十二)有资质的监理单位提供的验收意见；
(十三)重大事故应急救援预案；
(十四)安全管理机构的设立与职能介绍；
(十五)其他需要提交的材料。
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