克雅氏病个案护理.ppt

克雅氏病个案护理2021/3/29星期一1汇报内容：v疾病相关知识v病史介绍v护理问题及相关措施v重点防护措施v护理体会2021/3/29星期一2克雅氏病v又叫疯牛病：学名牛海绵状脑病，是一种危害牛中枢神经系统的传染性病。v受感染的人可以有睡眠紊乱，个性改变，共济失调，失语症，视觉丧失，物理，肌肉萎缩，肌阵挛，进行性痴呆等症状，并且会在发病的一年内死亡。2021/3/29星期一32021/3/29星期一42021/3/29星期一5患者情况v床号：v姓名：v性别：v年龄：v入院时间：v主诉：(代)反应迟钝1周v诊断：一、精神异常原因待查；二、心肌损害v级别护理：一级护理v饮食：普食2021/3/29星期一6病史介绍：v2月余前无明显诱因出现精神异常 临床表现:1)话多，有时自言自语，2)幻觉:称凭空看见黄鼠狼，3)妄想:称毛主席是神。4)睡眠差,整夜不睡觉。5）排泄：小便溺身，大便20天未解。6）既往史：50余天前当地医院就诊，予“奥氮平”治疗，效果欠佳，后老年精神科治疗数日出院。一周前，患者表现不语、不食、不动，时常发呆，双眼凝神。2021/3/29星期一7查体：v生命体征：T36.7，P98次/分，R14次/分 BP118/87mmHg，SpO2 98%v神经系统检查：意识模糊，双眼凝视，问话不答，颈部检查违拗、颅神经检查、肌力检查不合作，肌张力高，腱反射活跃。v精神检查：接触交谈不合作，表现紧张违拗，情感淡漠，意志减退，活动紊乱，无自知力。2021/3/29星期一8血常规异常检验项目检验结果单位结果标志结果参考中性粒细胞数目(Neu#)7.63109/L2.007.00嗜酸性粒细胞数目(Eos#)0.00109/L0.020.50中性粒细胞百分比(Neu%)83.70%50.0070.00淋巴细胞百分比(Lym%)9.10%20.0040.00嗜酸性粒细胞百分比(Eos%)0.00%0.505.00平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)309.00g/L320.00360.0平均血小板体积(MPV)12.00fL7.0011.002021/3/29星期一9生化检查异常：检验项目检验结果单位结果标志结果参考丙氨酸氨基转移酶(ALT)53.00U/L6.0040.00天门冬氨酸氨基转酶(AST)82.00U/L6.0040.00载脂蛋白B(APOB)1.23g/L0.501.10直接胆红素测定(DBIL)10.90mol/L0.006.84间接胆红素测定(IDBIL)17.20mol/L1.0016.00总胆红素测定(TBIL)28.10mol/L5.1020.10尿素测定(BUN)18.00mmol/L2.507.50肌酐测定(CREA)101.10mol/L30.2093.10葡萄糖测定(GLU)9.60mmol/L3.056.10CK-MB(CKMB)31.02U/L2.0025.00血清肌酸激酶(CK)1578.00U/L24.00195.00乳酸脱氢酶测定(LDH)507.98U/L109.00245.0a-羟丁酸脱氢酶(HBDH)432.59U/L72.00182.002021/3/29星期一10脑电图异常：周期性放电2021/3/29星期一11MRI异常：豆状核、尾状核、大脑皮质显影异常2021/3/29星期一12治疗对症治疗：v吸氧v补充能量、液体等v神经节苷酯营养神经v乙酰谷酰胺改善脑代谢v麝香保心丸改善心肌供血2021/3/29星期一13高危评分v日常生活能力评分：0分v跌倒/坠床评分：60分v压疮评分：12分v导管滑脱评分：6分2021/3/29星期一14护理诊断：意识障碍：与疾病有关护理诊断：意识障碍：与疾病有关护理目标：患者意识转清。护理目标：患者意识转清。护理措施：护理措施：v密切观察意识状态，定时监测生命体征、瞳孔的变化，发现异常及时汇报医生。v保持环境安静，每日用紫外线消毒，定时开窗通风。病室光线柔和，避免不良刺激，使病人安全舒适。v遵医嘱应用药，并观察药物疗效及反应。v准备好急救物品及器械。评价：患者出院时意识仍处于模糊状态。评价：患者出院时意识仍处于模糊状态。2021/3/29星期一15护理诊断：患者进食少护理目标：保证患者营养供给护理目标：保证患者营养供给护理措施：护理措施：指导家属根据患者喜好准备食物。少食多餐。评价：评价：3 3月月2929日留置胃管。日留置胃管。2021/3/29星期一16护理诊断：睡眠形态紊乱护理目标：患者每日睡眠时间达到护理目标：患者每日睡眠时间达到6 6小时以上。小时以上。护理措施：护理措施：v给病人提供安全、安静的住院环境。v晚上睡觉前不刺激病人，减少晚间家里人的探视，晚上治疗尽量集中进行。v必要时遵医用药。评价：患者每日能间断入睡约评价：患者每日能间断入睡约6 6小时。小时。2021/3/29星期一17护理诊断：生活自理能力缺陷与疾病有关护理目标：患者住院期间日常生活得到满足。护理目标：患者住院期间日常生活得到满足。护理措施：护理措施：v保持床铺平整、清洁、干燥，如有潮湿及时更换。v衣服宽大、柔软、舒适，每日擦身一次，保持病人的个人卫生增加患者舒适度。v保持口腔、尿道口清洁，每日口腔护理2次。v定期修剪指甲。v每日进行肢体的被动运动及肌肉按摩并置肢体于功能位。评价：患者住院期间日常生活得到满足。评价：患者住院期间日常生活得到满足。2021/3/29星期一18护理诊断：便秘与长期卧床有关护理目标：患者家属能描述预防便秘的措施，不发生护理目标：患者家属能描述预防便秘的措施，不发生便秘或发生便秘时能及时得到解决。便秘或发生便秘时能及时得到解决。护理措施：护理措施：v给予腹部环形按摩，刺激肠蠕动。v必要时遵医嘱予缓泻剂，并做好肛周护理。v适当多喂水以刺激排便，建立规律的排便时间。评价：评价：3 3月月3030日灌肠后患者排便一次。日灌肠后患者排便一次。2021/3/29星期一19护理诊断：知识缺乏护理目标：家属能描述疾病相关知识。护理目标：家属能描述疾病相关知识。护理措施：护理措施：v给予患者及家属讲解疾病相关知识。v讲解药物的作用、副作用及相关注意事项。v饮食指导。v给予保健、康复的知识宣教。评价：家属基本能描述疾病相关知识。评价：家属基本能描述疾病相关知识。2021/3/29星期一20护理诊断：有受伤的危险护理目标：患者住院期间不发生意外。护理目标：患者住院期间不发生意外。护理措施：护理措施：v做好宣教，床头悬挂警示标识，告知相关注意事项。v指导患者家属正确使用床栏，讲解防坠床相关措施。v翻身操作时动作轻柔。v躁动病人必要时遵医嘱予保护性约束。v禁用热水袋保暖。评价：患者住院期间未发生意外。评价：患者住院期间未发生意外。2021/3/29星期一21护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标：患者家属能叙述可能导致皮肤受损或压疮护理目标：患者家属能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因，住院期间不发生压疮。的原因，住院期间不发生压疮。护理措施：护理措施：v2h翻身拍背一次，翻身时避免拖、拉、动作过重，避免局部长时间受压。v保持床单元清洁干燥平整。防止潮湿、渣等的刺激。v指导病人进食高蛋白，高维生素，富有营养的食物。评价：患者住院期间未发生压疮。评价：患者住院期间未发生压疮。2021/3/29星期一22病情进展：患者不能自主进食，患者不能自主进食，03月月29日遵医嘱予鼻日遵医嘱予鼻饲管置管饲管置管2021/3/29星期一23护理诊断：进食模式的改变与保留胃管有关护理目标：患者住院期间保证营养供给。护理目标：患者住院期间保证营养供给。护理措施护理措施v制定饮食计划，指导家属准备饮食，合理安排进餐时间，定时鼻饲营养丰富的流质，以保住病人的营养的给人。v每次鼻饲前应回抽胃液，确认胃管是否在胃内，并观察胃液的颜色、性状温度。流质应保持在38-40，每次鼻饲量在200ML以内，喂饭时抬高床头30度，防止食物返流现象。v记录胃管插入深度，并做好标记。胃管在位通畅，妥善固定。v长期留置胃管一个月更换一次，每日做好口腔护理保持口腔清洁。评价：患者住院期间营养得到满足。评价：患者住院期间营养得到满足。2021/3/29星期一24病情进展：v03月月30日患者一直未解小便，遵医日患者一直未解小便，遵医嘱予保留导尿。嘱予保留导尿。2021/3/29星期一25护理诊断：排尿形态的改变与留置导尿有关护理目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力护理目标：患者留置尿管期间不发生相关并发症，力求排尿功能逐渐恢复正常。求排尿功能逐渐恢复正常。护理措施：护理措施：v妥善固定导尿管，保证其有效引流。v在无菌操作下更换引流袋，每日做好会阴擦洗。v指导家属做好个人卫生，观察小便的性质，颜色，量的变化。v长期留置导尿病人定期更换导尿管并做尿培养。v定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的功能。评价：患者住院期间未发生相关并发症，带管出院。评价：患者住院期间未发生相关并发症，带管出院。2021/3/29星期一26护理诊断：有感染的危险护理目标：患者家属能描述可能导致感染的原因并积护理目标：患者家属能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施，不发生感染。极采取应对措施，不发生感染。护理措施：护理措施：v严格执行无菌操作原则，合理应用抗菌药，各种导管根据导管材质定时更换，及时倾倒尿液，防止逆行感染。v密切观察病人，定时监测生命体征，发现异常及时汇报医生并协助处理。评价：患者住院期间未发生感染。评价：患者住院期间未发生感染。2021/3/29星期一27护理诊断：有导管滑脱的危险护理目标：患者住院期间不发生导管滑脱。护理目标：患者住院期间不发生导管滑脱。护理措施：护理措施：v导管明确标识，准确填写导管名称、置管日期等。v告知家属管道的固定、引流、翻身、卧床时引流管的护理注意事项。v妥善固定引流管，连接管保留足够的长度避免翻身时牵拉拔出导管。v保持引流通畅，避免受压、反折、扭曲、堵塞等，定时观察挤压。v加强无菌管理，观察并记录引流液的颜色、量、性质。v必要时遵医嘱约束保护病人。评价：患者住院期间未发生导管滑脱。评价：患者住院期间未发生导管滑脱。2021/3/29星期一28安全防护:病人的防护病人的防护我科予设立单间病房，病人物品及护理病人时使用一次性物品，用后放入双层黄色垃圾袋焚烧处理，病室每天用消毒液拖地，拖把专用，并用紫外线空气消毒。医务人员的防护医务人员的防护首先对医护人员进行相关培训，克服恐惧心理，做好个人及家属陪护的防护指导。减少家属的探视。该病不经呼吸道、性接触传播，不能接触病人的体液、血液、脑脊液，不能接触开放性伤口。必须接触病人的体液、血液、脑脊液时，工作人员做好防护措施。家属的防护家属的防护指导家属做好自我防护,同医护人员防护.2021/3/29星期一29防护措施：2021/3/29星期一30护理体会v克雅氏病是一种少见的可传播性疾病，典型的临床表现，特异性脑电图和MRI改变是诊断的标准，治疗主要是对症治疗、支持治疗，在院感防控方面具有特殊性，虽然死亡率极高，但是细致的护理工作可以提高患者的生存质量，在临终时减轻痛苦。2021/3/29星期一31 感谢感谢 聆听聆听!2021/3/29星期一32