临床思维方法的体会资料.pptx

08 四月 20241临床思维方法的体会临床思维方法的体会老年病科张雪坤老年病科张雪坤08 四月 20242本次交流的目的抛砖引玉本次交流的目的抛砖引玉举实例：亲身经历的病例谈体会：不一定系统，但力求实用08 四月 20243住院医师住院医师16年（实践中锻炼思维）年（实践中锻炼思维）一晚一晚7个住院志个住院志口对口人工呼吸（家属的记忆）口对口人工呼吸（家属的记忆）给逝者穿衣服（怎么学会的）给逝者穿衣服（怎么学会的）太平间做心电图太平间做心电图门诊时给家属打电话门诊时给家属打电话做护士工作：测血压、下尿管、挤压灌肠（粪便梗阻）做护士工作：测血压、下尿管、挤压灌肠（粪便梗阻）120雾夜出诊（与家属随时电话联系）雾夜出诊（与家属随时电话联系）我的老师给死尸做腰穿对我的教育我的老师给死尸做腰穿对我的教育08 四月 20244引经典说感受引经典说感受-天下难事必做于易。天下大事必做于细。临机决断的能力常常是从一点一滴中练就的08 四月 20245l武器是战争的重要因素武器是战争的重要因素,但不是决定因素。但不是决定因素。决定因素是人决定因素是人,不是物！不是物！毛泽东毛泽东08 四月 20246临床诊断思维的一般过程l可分为三个阶段，即：可分为三个阶段，即：1 1、临床资料收集过程；、临床资料收集过程；2 2、通过分析资料作出诊断的过程；、通过分析资料作出诊断的过程；3 3、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过、通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程程08 四月 20247临床诊断思维的特点l对象的复杂性对象的复杂性l时间的紧迫性时间的紧迫性l资料的不完整性资料的不完整性08 四月 20248对象的复杂性对象的复杂性l临床医学的认识对象是一个个具体的人临床医学的认识对象是一个个具体的人 l认识对象是有思维、有行为的人认识对象是有思维、有行为的人 l因此因此,临床医生在临床思维和诊断过程中临床医生在临床思维和诊断过程中,既要既要充分发挥病人的主观能动性充分发挥病人的主观能动性,又要排除病人的又要排除病人的临床思维对诊断的干扰临床思维对诊断的干扰,使自己的思维尽量符使自己的思维尽量符合病人的客观表现合病人的客观表现,主观和客观的一致才能得主观和客观的一致才能得出正确的诊断出正确的诊断.08 四月 20249对象的复杂性对象的复杂性l为打官司而住院（常能查出疾病）l为引起子女重视而住院（但医生不能不重视，腹痛与转移瘤患者）l文化水平不同，对诊疗的认识不同：村干部的糖尿病/肺（费）心病/对操作危险程度的认知不同（去美国的方式）/对医生抱有希望的不同（火车司机）08 四月 202410时间的紧迫性时间的紧迫性l时间就是生命时间就是生命 ，尤其是重危急诊，尤其是重危急诊,必需在很短的时间必需在很短的时间内作出诊断内作出诊断,及时治疗及时治疗,否则否则,将危及病人生命将危及病人生命.l对于急诊病人来说对于急诊病人来说,由于时间刻不容缓由于时间刻不容缓,不允许医生慢不允许医生慢条斯理地询问病史条斯理地询问病史,从容不迫地查体从容不迫地查体,按部就班地进行按部就班地进行全面的实验室检查全面的实验室检查.l要达到以上要求要达到以上要求,除了要求要有广博的专业知识和丰富除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外的临床经验外,还要求有迅速把握疾病整体特征的能力还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力和抓住疾病的关键体征的能力.08 四月 202411时间的紧迫性时间的紧迫性l喘憋（病史/体格检查/心电图/胸片/心脏彩超/血气分析/药物治疗等怎样排序？）l消化道大出血（病史/体格检查/B超/胃镜/药物治疗/输血等怎样排序？）l一急诊病人住院，家属高喊：输液 输液 输液 08 四月 202412资料的不完整性资料的不完整性l临床资料调查的内容极其广泛临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多项目繁多,在调查时又在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。往往会遇到各样的限制和困难。l虽然疾病是一个有特点的自然历程虽然疾病是一个有特点的自然历程,但临床上不可能等但临床上不可能等待这一历程的充分表现待这一历程的充分表现,因为因为,等到这一历程完全表现等到这一历程完全表现时时,患者或许已濒临死亡患者或许已濒临死亡,正是由于临床诊断的时间上正是由于临床诊断的时间上的紧迫性的紧迫性,因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。料上作出。l因此因此,如何用不充分的临床资料如何用不充分的临床资料,作出正确的诊断作出正确的诊断,也是也是临床医生应学习的能力之一。临床医生应学习的能力之一。08 四月 202413资料的不完整性案例资料的不完整性案例l85岁老年女性，凌晨便血，自诉为黑红色。胃镜无异常发现，结肠镜无异常发现。l肺栓塞（抗凝与CTPA）08 四月 202414正确处理三个关系正确处理三个关系 努力提高临床医学水平努力提高临床医学水平l诊断与治疗诊断与治疗“地毯式轰炸地毯式轰炸”与与“外科手术式打击外科手术式打击”咳喘患者，某医生给三种中成药一起上，病情好转，家属要求继续咳喘患者，某医生给三种中成药一起上，病情好转，家属要求继续服药巩固。服药巩固。08 四月 202415正确处理三个关系正确处理三个关系 努力提高临床医学水平努力提高临床医学水平l战士和武器战士和武器 “撒大网检查撒大网检查”与与“撒小网检查撒小网检查”闭眼闭眼扫射与面对复杂敌情初步合理判断后进行点射。扫射与面对复杂敌情初步合理判断后进行点射。（血常规、肝功、电解质、血糖、血气分析的急（血常规、肝功、电解质、血糖、血气分析的急查）查）08 四月 202416l新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070病例靠它得出正确诊断l正确诊治主要依赖于认真进行临床思维正确诊治主要依赖于认真进行临床思维08 四月 202417 不要把目光过多集中在高不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。件不重视软件。做一名临床医生，诊断的做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重逻辑思维能力都是非常重要的。要的。邓家栋邓家栋 邓家栋（邓家栋（1906-20041906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长08 四月 202418某暴发户要求包CT一天多次有患者要求做全身CT08 四月 202419正确处理三个关系正确处理三个关系 努力提高临床医学水平努力提高临床医学水平l“常规武器常规武器”和和“尖端武器尖端武器”甲状腺甲状腺B超与超与CT/MRI？在评估甲状腺结节良恶性方面，在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和和MRI检查不优于超声。检查不优于超声。推荐推荐1-8：不建议将：不建议将CT/MRI作为评估甲状腺结节的常规检查。作为评估甲状腺结节的常规检查。-甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南08 四月 202420举举“案案”说说“法法”08 四月 202421勿先入为主勿先入为主l脑干梗塞的病人治疗好转几天后再度出现意识障碍。l酒精性肝硬化自发性腹膜炎高热控制后再次发热。08 四月 202422穷追不舍穷追不舍l门诊就诊头痛患者，血压偏高，CT示腔隙性脑梗塞收住院，诊断？（详细追问病史）08 四月 202423兵无常势，水无常形。l一高热寒战病人，胸片、腹部B超、尿常规均正常，但白细胞异常增高。（急查肝功之后做肝CT）。l反复呕吐、谵妄病人会诊的例子。08 四月 202424念兹在兹基本功病史的询问念兹在兹基本功病史的询问l85岁老年人，反复腹部剧痛：多家医院就诊，反复进行多种检查，B超示胆囊炎，胃镜示胃炎。08 四月 202425掌握机理掌握机理l一糖尿病肾病患者，反复出现餐会34小时低血糖。08 四月 202426危机意识与如履薄冰意识危机意识与如履薄冰意识l对可能出现的不良后果的预知与告知：心脏病患者的猝死。l脑血管病：血管评估08 四月 202427勿过分相信和依赖某项化验或检查结果勿过分相信和依赖某项化验或检查结果 l血小板危急值l高血钾l低血糖l报告的粘贴错误。08 四月 202428器质性与功能性疾病器质性与功能性疾病在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。带来不可弥补的损失。下午新入院患者，夜间心前区痛反复发作，但心电图几次均正常，考虑什么？怎么办？（不要想当然，不要轻易扣上“神经”的帽子）08 四月 202429中庸之道中庸之道l中年男性，血压260，影像学检查正常，门诊嘱舌下含服硝苯地平，回家后不久右侧偏瘫而返回医院住院。08 四月 202430风险提示意识风险提示意识l甲亢粒缺（15岁女孩得救）l甲亢肝衰竭（20岁女孩死亡）l他汀类药物（肝、肌）08 四月 202431关注特殊人群的特点关注特殊人群的特点重点强调老年人08 四月 202432老年人疾病的症状常不典型老年人疾病的症状常不典型l老年人的机体就好比是一种充满危机的地质结老年人的机体就好比是一种充满危机的地质结构，随时存在构，随时存在“山倒山倒”的可能性的可能性l认识这个基本情况，非常重要认识这个基本情况，非常重要l“风，起于青萍之末风，起于青萍之末”l医生要善于察觉各种危机医生要善于察觉各种危机 最初显露的迹象和最初显露的迹象和苗头，如：苗头，如：08 四月 202433“警报”症状举例l没精神没精神心衰心衰l没精神没精神呼衰呼衰l没精神没精神脑供血不足脑供血不足l没精神没精神电解质紊乱电解质紊乱l没精神没精神酸中毒酸中毒l没精神没精神呼吸道感染、肺炎呼吸道感染、肺炎l没精神没精神高血糖高血糖l没精神没精神低血糖低血糖l08 四月 202434一症多病一症多病l食欲不振：干燥综合征代谢性酸中毒08 四月 202435瞬息万变瞬息万变l一偶发房早的离休老干部住院保健，晚上发生了什么？08 四月 202436对待老年疾病要做到对待老年疾病要做到 提高警惕，防微杜渐，提高警惕，防微杜渐，及时察觉，紧急处理及时察觉，紧急处理一老年患者在老年病科几年的住院过程中，曾一老年患者在老年病科几年的住院过程中，曾多次出现过危险的苗头，但由于我们对待患者多次出现过危险的苗头，但由于我们对待患者看似不起眼的主诉始终是看似不起眼的主诉始终是“拿鸡毛当令箭拿鸡毛当令箭”，使患者一次次渡过了危机。使患者一次次渡过了危机。08 四月 202437“一元论”不总是灵丹妙药l一人多病l一器多病诊断成年人疾病如同走迷宫，找到出路就可以了，所以采用“一元论”。诊断老年人疾病如同理乱麻，所以要采用“多元论”。08 四月 202438老年疾病的治疗如同危楼加固，治疗老年疾病要“如履薄冰”08 四月 202439关注老年人群的特点l有一位有一位8080多岁的老人，因为患有慢性心房纤颤，每天多岁的老人，因为患有慢性心房纤颤，每天服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到医院检服用半片地高辛，控制得很好。有一天，他到医院检查，医生认为他心率偏快，给他加了查，医生认为他心率偏快，给他加了1 1片片“阿替洛尔阿替洛尔”，心率好了，就建议每天，心率好了，就建议每天2 2次，每次次，每次1 1片。片。l但是过了但是过了3 3天以后，老人家觉得头晕，到医院一查，心天以后，老人家觉得头晕，到医院一查，心跳很慢，有连续几秒钟停搏，于是赶紧收进病房治疗。跳很慢，有连续几秒钟停搏，于是赶紧收进病房治疗。l这是医生处理不当引起的问题。他所用药物剂量虽然这是医生处理不当引起的问题。他所用药物剂量虽然是常规剂量，但没有充分考虑到，随着年龄增长，老是常规剂量，但没有充分考虑到，随着年龄增长，老年人对药物的耐受能力减退，通常剂量也可能引起过年人对药物的耐受能力减退，通常剂量也可能引起过量。量。08 四月 202440老年病科用药习惯举例老年病科用药习惯举例l美托洛尔6.25mgl地高辛0.125mgl西地兰0.2mgl吗啡3mg08 四月 202441老年病科人胆真小！老年病科人胆真小！l这是兄弟科室有的朋友给我们的真实评价！l我们认为：这是对我们最贴切的赞扬！08 四月 202442要培养好的临床思维方法需注意以下几点l多维思考多维思考l换位思考换位思考l辩证思考辩证思考l全科意识全科意识但最最重要的却是但最最重要的却是08 四月 202443责任心！08 四月 202444谢谢