2018脓毒症集束化治疗进展.pptx

The Surviving Sepsis Campaign Bundle罗苑苑目录 脓毒症集束化治疗的持续改进2 2018年脓毒症1h bundle3 脓毒症集束化治疗的概念1脓毒症集束化治疗的概念改善脓毒症预后的基石020301EGDTSSC的核心策略脓毒症bundleSCC官网2004年SSC指南提出初始复苏的6小时治疗目标：uCVP8-12mmHguMAP65mmHgu尿量0.5ml/kg/hu中心静脉或混合静脉氧饱和度70%2004年6小时治疗目标2012年3小时和6小时集束化治疗1、测乳酸2、在给予抗菌药物前获取血培养3、给予广谱抗菌药物4、低血压或乳酸4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液3小时之内完成1、低血压对初始液体复苏无反应者，给予血管升压药以维持平均动脉压（MAP）65mmHg2、容量复苏后仍持续低血压，或初始乳酸4mmol/l者，测量CVP和中心静脉氧饱和度3、如果初始血乳酸升高，则予重复测量6小时之内完成2012年SSC指南提出的初始复苏6小时治疗目标没有太多变化，只是把混合静脉氧饱和度降低到了65%患者入科诊断：()。入科血压：()mmHg(去甲肾上腺素-ug/min、多巴胺-ug/kg.min、多巴酚丁胺-ug/kg.min持续静脉泵入)，心率()次/分，存在感染性休克，立即启动感染性休克3小时及6小时bundle进行积极抢救治。入科时查血乳酸（）mmol/L；留取痰、血培养，入科1小时内予以（）经验性抗感染治疗；按30ml/kg进行液体复苏，1小时内输注液体（）ml，测CVP（）mmHg（如未达标，给予继续补液-ml）。监测MAP（）mmHg，给予加用去甲肾上腺素（）ug/min持续静脉泵入，查ScvO2/SvO2（）%，未达标，输注红细胞（）u，提高氧输送，并加用肾上腺素/多巴酚丁胺（）ug/kg.min，入科6小时后复测血乳酸（）mmol/L，SCVO280.2%，尿量维持在70ml/h左右。感染性休克液体复苏治疗达标，无明显组织灌注不足表现2014年东南大学附属医院的脓毒症Bundle模板2014-2015三大RCT实验2014-2015三大RCT实验2014-2015三大RCT实验即将原来的测量CVP和中心静脉氧饱和度改为重复评估容量状态和组织灌注。实现两者的方法要么选择使用生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏及皮肤变化，要么使用更高级的办法，即以下情况中：沿用CVP沿用中心静脉氧饱和度床旁超声被动抬腿试验或补液试验以动态评估液体反应性2016年6小时集束化治疗中的第二点做了更新1小时集束化治疗（“hour-1bundle，H1B）将成为初步处理脓毒性休克的策略。2018年1小时集束化治疗2018年1小时集束化治疗记忆：抽血（血培养和血气）、补液（晶体液）、加药（血管活性药物）立即开始复苏和治疗！u1、如初始乳酸水平升高（2mmol/L），应在2-4小时内再次测量u2、血乳酸4mmol/l则通常意味着存在低灌注并因此需要进行复苏u3、如果初步发现乳酸水平升高，对应的治疗目标乳酸清除率至少要达到10%u4、将乳酸降至正常水平作为指导复苏的目标u5、肾上腺素或大量输入平衡液不利于乳酸清除且妨碍重复测量的评估测定乳酸水平hodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etalSurvivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016JIntensiveCareMed，2017，43(3):304-3771、培养的灭菌可在给予第一剂合适的抗菌药物几分钟内发生2、不应该为了获得血培养延迟给予适当的抗菌药物治疗。使用抗生素前抽取血培养hodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etalSurvivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016JIntensiveCareMed，2017，43(3):304-3771、抗生素给药每延迟1小时都会增加病死率2、早期，经验性，联合，广覆盖3、一旦明确病原或临床好转趋势，应及时降阶梯及缩窄抗菌谱4、万古霉素：多数谷浓度低于10mg/L这样可能导致临床治疗失败 青霉素类和头孢类用药TMIC：每次延长到3-4h可提高疗效给予广谱抗生素治疗hodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etalSurvivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016JIntensiveCareMed，2017，43(3):304-3771、早期有效的液体复苏至关重要2、指南建议应该静脉给予至少30ml/kg的晶体液3、在脓毒症和脓毒性休克患者的初始复苏中使用晶体溶液的强烈推荐4、支持液体复苏，但更稳妥谨慎。在初始液体复苏后，需评估患者是否具有液体反应性。给予静脉液体hodesA，EvansLE，AlhazzaniW，etalSurvivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofsepsisandsepticshock:2016JIntensiveCareMed，2017，43(3):304-377第一步第一步：去甲肾上腺素并滴定剂量（可达35-90g/min，剂量个体化），目标MAP65mmHg；第二步：第二步：如果上述方案能维持目标血压，则继续单用去甲肾上腺素，或加用血管加压素（0.03U/min）以期降低去甲肾上腺素的使用量；第三第三步：步：如果上述方案不能维持目标血压，且判断为对去甲肾上腺素反应差，则加用血管加压素（0.03U/min）并可考虑静脉使用激素以期达到目标血压；第四第四步：步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用肾上腺素（可达20-50g/min，剂量个体化）并静脉给予激素以期达到目标血压；第五第五步：步：如果上述方法仍然未能达到目标血压，则继续加用苯肾上腺素（可达200-300g/min，剂量个体化）以期达到目标血压。记住一般顺序:去甲肾上腺素、血管加压素、肾上腺素、苯肾上腺素，中间穿插激素。给予血管加压药Ausersguidetothe2016SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2017Mar;45(3):381-385：请注意请注意：1.如果存在窦性心动过缓，可考虑使用多巴胺作为升压药。2.如果出现去甲肾上腺素或肾上腺素相关的严重快速性心律失常，可使用苯肾上腺素。3.65mmHg的平均动脉压在一般情况下足够，但是对于长期控制不好的高血压、腹腔间隔室综合征、高CVP并伴有肾脏灌注急性下降的患者，有理由将该目标血压值提得更高。给予血管加压药Ausersguidetothe2016SurvivingSepsisGuidelines.IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):299-303/CritCareMed.2017Mar;45(3):381-385：回顾性队列研究表明，难治性脓毒性休克时，联合使用血管加压素（0.04U/min）和氢化可的松（200-300mg/d，分次给予）较单独应用二者之一相比，前者所致去甲肾上腺素减量（至少50%）的比例明显高于后二者（PMID:28647651，JCritCare.2017Jun17;42:6-11）。激素连续给药还是间断给药哪一种更好？最近一项小样本回顾性资料显示，氢化可的松200mg连续给药与50mgQ6H相比，两组死亡率差异无统计学意义，但前组高血糖发生率较后组明显更低（PMID:28381918，PT.2017Apr;42(4):252-255）给予血管加压药目前，SSC网站尚未更新1h集束化治疗内容，因为这意味着要做很大的更改，另外也需要进一步聆听同行的声音。IDSA质疑SCC指南谢谢聆听！