25外阴非瘤样病变及CIN.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,外阴上皮内非瘤样病变,外阴上皮内非瘤样病变,定义：女阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。,过去的称谓：,外阴色素减退疾病,外阴白色病变、外阴白斑,慢性外阴营养不良(chronic vulvar dystrophy),1976年国际外阴疾病研究协会（ISSVD),病理学分类：外阴鳞状上皮细胞增生,硬化性苔癣,其他皮肤病,病因：不明,外阴鳞状上皮细胞增生,增生性营养不良,原因不明：,阴道分泌物刺激,皮肤长期处于潮湿状态,病 理,表皮层角化过度和角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸，越长则尖端越细，末端钝圆,or,较尖，上皮脚之间真皮层乳头明显，并伴有轻度水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润，但上皮层细胞排列整齐，保持正常极性，细胞大小、核形态、染色,(-),临 床 表 现,绝经后，生育期,最突出的症状是,外阴瘙痒,，多难忍受,大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合对称性,外阴鳞状上皮细胞增生,早期呈暗红或粉红，角化过度呈白色。皮肤增厚如皮革，皮纹突出，皮嵴隆起，,多角形的丘疹样改变，最后呈苔癣样变。,诊断,临床表现：不可控制的外阴瘙痒,外阴皮肤粗糙、隆起、皲裂、溃疡、有硬结,局部活检确诊：多点取材,若合并不典型增生癌变率5%,鉴 别 诊 断,白癜风：黑素细胞破坏引起。病变区皮肤呈白色，其他部位也可伴发，镜下结构,(-),，不恶化,外阴炎：念珠菌、滴虫感染引起。阴道分泌物，外阴瘙痒、灼热及疼痛等，原发病治愈后，白色区消失,外阴白化病：全身遗传性疾病，不能制造黑 色素。无自觉症状，不会癌变,银屑病（牛皮癣）：病因不明，常伴其他部 位的病变。外阴瘙痒、白色斑 片状损害。搔抓有银屑脱落，但无萎缩,治 疗,非手术治疗：控制瘙痒、恢复外阴皮肤正常 形态,一般性治疗：保持外阴清洁干燥，禁用刺激 性液体擦洗，避免搔抓，忌刺 激性饮食，内裤要宽松、透气,局部治疗：控制外阴瘙痒，,皮质激素类,膏霜 剂局部涂抹。如氟轻松、氢化可的松软 膏等，,3,4,次,/d,涂药前先温水坐浴,10,15min/次，,bid,tid,蛇床子散、茵陈洗剂等中药煎水熏洗,外科治疗：已恶变or有恶变可能及内科治疗 无效者,50%远期复发.,单纯外阴切除：同时行外阴皮瓣移植，减轻 外阴皮肤挛缩,单纯病灶切除术,激光治疗：CO2激光or氦氖激光，破坏其皮层 内N末梢,全身治疗：镇静、安眠、脱敏剂。增加营 养，补充VitA、B1、B2等,外阴硬化性苔癣,外阴及肛周皮肤萎缩变薄,病因不明：,HLA-B40,抗原,自身免疫低下：斑秃、白癜风、甲状腺功能异常等,血中睾酮低,病理,早期为真皮乳头层水肿、血管扩张。进一步发展为表皮层角化、毛囊角质栓塞，基底细胞液化变性，黑色素细胞减少，真皮层有淋巴细胞和浆细胞浸润带。,极少发展为浸润癌。,临床表现,任何年龄，以绝经后及青春期多见。,瘙痒，程度较鳞状上皮增生轻。,病损累及大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮及阴唇后联合等处，对称性分布。,早期皮肤发红肿胀，进而皮纹和粘膜变薄、失去弹性，干燥易皲裂，最后皮肤菲薄、阴道口挛缩狭窄。,(,常被描述成,“,香烟纸,”,),诊断与鉴别诊断,临床表现,+,病理检查,老年性生理萎缩：老年妇女，身体各部位萎缩一致，大阴唇变平、小阴唇退化，无 任何自觉症状,治疗,一般性治疗：同外阴鳞状上皮细胞增生,局部药物治疗：,丙酸睾酮局部涂抹最有效,丙酸睾酮,200mg+,凡士林软膏,10g,配成,2%,膏剂。若瘙痒严重，可加用,1%or2.5%,氢化可的松软膏,毛发增多、阴蒂肥大等副反应,or,疗效不佳,:,黄体酮油剂,100mg+,凡士林膏,30g,治疗,0.05%,氯倍他索软膏：,bid1mqd2m2,次,/w3m,，总疗程半年,瘙痒顽固,:5mg,曲安奈德,+NS 2ml,稀释,皮下注射后轻轻按摩使混悬液弥散,治疗,幼女多可自愈。不用丙酸睾酮。1%氢化可的松软膏or 100mg黄体酮油剂+30g凡士林软膏混合后涂擦局部,外科治疗：外科治疗：恶变机会极少，很少采用。,女性生殖系统上皮内瘤样病变,女性生殖系统上皮内瘤样变,外阴鳞状上皮内瘤样变,阴道上皮内瘤样变,宫颈上皮内瘤样变,宫颈上皮内瘤变,Cervical intraepitheial neoplasia,CIN,CIN,一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程,.,60,年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此，,Richart,于,1967,年提出宫颈上皮内瘤变的概念：宫颈癌的癌前病变（,Cervical intraepithelial neoplasia CIN,）此名称包括了所有的癌前病变和原位癌,.,CIN,的概念,CIN:,轻度不典型增生,CIN:,中度不典型增生,CIN:,重度不典型增生和原位癌,浸润癌,CIN,病因,1.HPV:90%以上的,CIN,与,HPV,感染有关,.,2.,HPV,:小,DNA,病毒.,基因组主要编码三组基因,三个癌基因，包括,E5、E6,和,E7，,负责调节癌细胞转化过程；,两个调节基因，包括,E1,和,E2，,负责调节转录和病毒基因组的复制；,两个结构蛋白基因，包括,L1,和,L2，,组成病毒颗粒,3.,宫颈组织学特征,:,HPV,感染,属于常见的,性传播感染,，,HPV,仅限于在人上皮中具有一定分化程度的角质形成细胞内才能增殖,皮肤、粘膜的柱状上皮和鳞状上皮是,HPV,侵犯最敏感之处,直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径,病毒不通过血液或体液传播（例如精液）,会阴部的接触是获得,HPV,的必要条件，而性交并不是必要的,HPV,感染,生殖器,HPV,感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在,HPV,感染36月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年,绝大多数的,HPV,感染是一过性的，,新发感染大多,1-2,年内会发生自愈,仅有少数的,HPV,感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活,多数生殖道,HPV,感染无临床症状,与,HPV,相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等,从,HPV,感染到释放病毒约有,3,周。但是，,HPV,感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反应,HPV,最重要的分类学单元是型(,type),与宫颈癌相关程度较为清楚的,HPV,型归为,高危型,HPV,和疑似高危型,HPV,与尖锐湿疣等良性疾病相关的,HPV,被归入,低危型,HPV，,一般认为这类,HPV,的感染不会诱导,宫颈癌的发生,高危型,(15),16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82,疑似高危型,(3),26,53,66,低危型,(12),6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,candHPV 89,流行病学,HPV,感染是一种普遍现象，同时由于,HPV,感染常常无临床症状，,HPV,的流行病学评估比较困难,迄今为止，我国并没有组织成规模的,HPV,分子流行病学调查。,2008,年中国疾病预防控制中心和北京市卫生局合作，首次在我国的发达城市进行大规模的,HPV,分子流行病学调查，初步结果分析，全人群的,HPV,感染率为,8.6%,，其中高危型,HPV,感染率为,7.0%,。,分布前,3,位的亚型：,16,、,58,、,52,90%,以上特定型别的,HPV,的清除在,2,年以内,宫颈癌及其癌前病变,持续的高危型,HPV,感染是最重要的危险因子,宫颈鳞柱交界与,CIN,的关系,移行带区,移行带区形成,柱状上皮被鳞状上皮替代有二种方式：,鳞状上皮化生,squamous metaplasia,鳞状上皮化,squamous epithelization,Reserve cell,移行带区,CIN,当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展：这种变化称为鳞状上皮不典型增生。,不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。,CIN,相关因素,性生活紊乱,吸烟,性生活过早,性传播疾病,经济状况低下,口服避孕药,使用免疫制剂,CIN,的转归,未经治疗的CIN,:自然消退 57%,CIN 和CIN 11%,浸润癌 0.3%,目前还无确切方法确认哪些CIN,可以自然消退、持续不变或进展,未经治疗的,CIN:43%,可自然消退,35%,持续存在,22%,进展为原位癌或浸润癌,未经治疗的,CIN,：,32%,可自然消退,56%,持续存在,12%,疾病进展,CIN,、,CIN,的转归,二、,CIN,的重要性,CIN,有,15%,发展为宫颈癌,CIN,、,CIN,可以直接发展为浸润癌,CIN,发展为原位癌为正常人的,20,倍,CIN,发展为浸润癌为正常人的,7,倍,难以预测每一例,CIN,的结果和发展趋势,诊断,1,、宫颈刮片细胞学检查,:,2,、阴道镜,3,、活组织检查,4,、,HPV-DNA,检测,宫颈细胞学筛查,宫颈细胞学筛查,液基薄层细胞学检查,阴道细胞学诊断报告形式,分级诊断,-,巴氏,5,级分类法,TBS,分类法及其描述性诊断,巴氏,5,级分类法,巴氏,级：正常,巴氏,级：炎症,巴氏,级：可疑癌,巴氏,IV,级：高度可疑癌,巴氏,V,级：癌,巴氏分类法已逐渐被,TBS,分类法取代,TBS,分类法及其描述性诊断,The Bethesda system,，,TBS,将制片质量作为细胞学检查结果报告的一部分,对病变的必要描述,给予细胞病理学诊断并提出治疗建议,阴道细胞学,TBS,命名系统,1988,年由美国制定,1991,年被国际癌症协会采用,TBS,分类法及其描述性诊断内容,（,1,）良性细胞学改变：感染,反应性细胞学改变,（,2,）鳞状上皮细胞异常：不典型鳞状细胞,低度鳞状上皮细胞内病变（,LSILs,）,高度鳞状上皮内病变（,HISLs,）,鳞状细胞癌,（,3,）腺上皮细胞改变：不典型腺上皮细胞（,AGC,）,腺原位癌（,AIS,）,腺癌,HPV-DNA,检测,90%,以上的,CIN,与,HPV,感染有关,CIN,治疗后采用,HPV-DNA,检测的方式随访优于细胞学的随访,HPV,低危型,:6,、,11,、,42,、,43,、,44,等,HPV,高危型：,16,、,18,、,31,、,33,、,35,、,45,、,51,52,、,56,、,58,等,当前的,HPV,检测策略,常规的,HPV,筛查不应该面向30岁以下的女性:,较年轻的女性会拥有多次重复周期的,HPV,感染,这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关,这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常,检测一过性感染的,HPV,是没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑,认可的筛查方案,最佳方案：,TCT+HPV,检测,一般方案：,Pap Smear+HPV,检测,基本方案：肉眼检查,VIA,醋酸染色检视、,VIL,碘液染色检视,阴道镜检查,了解病变血管情况,醋酸白色上皮,毛细血管形成的极细红点,异形血管及血管网围绕的镶嵌白色或黄色上皮块,宫颈活组织检查,是确诊宫颈鳞状上皮内瘤变最可靠的方法,任何肉眼可见的病灶都应该取活检,无明显病灶时在,3,、,6,、,9,、,12,点处活检,在碘试验不染色区活检可提高确诊率,宫颈病变三阶梯诊断,法,第一阶梯薄层液基细胞学检测,，,如果经济条件允许，也可以进行HPV检测，准确度会更高。,第二阶梯：,阴道镜检查,第三阶梯：,组织病理学检测,处理,高危型HPV阳性不一定就会患宫颈癌，HPV高危型检测只是提示宫颈癌发病风险。,如果细胞学筛查为阴性，单纯的HPV高危型阳性是不需要治疗的，而且目前也没有有效的治疗方法。,我们要做的，仅仅规范随访。,处理,CIN,：暂按炎症处理；每,3,6,个月随访,CIN,：电熨、激光、冷凝或宫颈锥切；,术后每,3,6,个月随访,CIN,：子宫全切；,年轻,要求生育，宫颈锥切,宫颈环形电切刀头,宫颈环形电切,(,锥切,),The loop electrosurgical excision procedure,LEEP,