急性白血病改.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性白血病,重庆医科大学附属成都第二临床学院,成都市第三人民医院,血液科 陈蓉,Acute Leukemia,定义,分类,临床表现,实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗,预后,定 义,急性白血病是造血干细胞的克隆性疾病。,骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝脾淋巴结等各种脏器。,表现为贫血、出血、感染和浸润。,分 类,FAB,分类,:,急性淋巴细胞白血病,（急淋、,ALL,）,急性非淋巴细胞白血病,（急非淋,ANLL,）,MIC,M分型,形态学（,morphology,）,免疫学（,immunology,）,细胞遗传学（,cytogenetics,）,分子生物学,(molecularbiology),结合的分型,分型 名称 分型标准,M,0,急性髓细胞白血病微分化型 骨髓中原始细胞,30%(,或,20%),髓过氧化酶,(MOP),阳性细胞,10%,，,单核细胞,20%,M4EO,伴嗜酸性粒细胞增 有,M4,型各特征，,多的急性粒单核细胞白血病 骨髓中嗜酸粒细胞,5%(NEC),M,5,急性单核细胞白血病 骨髓中原始单核，幼稚单核及,单核细胞,80%(NEC),未分化型,M5a,骨髓中原始单核细胞,80%(NEC),部分分化型,M5b,骨髓中原始单核细胞,12m),大小不一，核染色质较疏松,核仁较大，,1,至多个,L,3,以大细胞为主 大小较一致，染色质细点状，,胞质嗜硷，深蓝色有,较多空泡,急性淋巴细胞白血病骨髓象,糖元,PAS,反应（,+,）,临床表现,一、起病：,急缓不一，多数病人起病急,二、贫血：,常为首起表现，呈进行性发展,三、出血：,表现皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过,多；,DIC,发生时出现广泛性出血，常见,M3,型,出血原因：血小板减少和功能异常，凝血因子减少,、纤溶亢进、,DIC,四、,发热,临床表现,白血病引起：,多呈低热,感染引起：,高热,39,40,以上伴畏寒、出汗等；,致病菌：,G-,杆菌，其次,G+,球菌，也可真菌和病毒,感染；,感染部位：,以口腔，牙龈，咽喉炎最常见，其次为,肺部、肛周、严重时发生败血症；,原因：,骨髓抑制。中性粒细胞减少，功能异常，免,疫功能障碍。,五、器官和组织浸润的表现,(,一,),淋巴结和肝脾肿大,常见于急淋白血病及,M4M5,型,ANLL,，以浅表淋巴 结肿大多见，肝脾呈轻至中度肿大；,(,二,),中枢神经系统,白血病细胞可浸润硬脑膜，蜘蛛网膜和脑实质 称为中枢神经系统白血病（,CNSL,）,表现：,颅内高压；颅神经麻痹，肢体瘫痪等，以急淋白血病最常见，尤其是儿童患者；常发生于缓解期为白血病细胞的“庇护所”，髓外白血病复发的根源。,临床表现,(,三,),睾丸：,表现单侧或双侧睾丸无痛性、弥漫性肿大，常见于男性幼儿和青年急淋白血病。,(,四,),眼部：,粒细胞肉瘤,(,或称绿色瘤,chloroma),：,白血病细胞侵袭眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的肿块，表面可呈绿色，使一侧或双侧眼球突出。复视或失明，常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病。,眼底变化：视网膜静脉扩张，视网膜出血，渗出斑。,临床表现,(,五,),骨骼和关节：,骨关节疼痛，胸骨压痛。,(,六,),皮肤、口腔：,皮肤斑丘疹、节结、肿块、呈紫蓝色，牙龈增生、肿胀、出血、口腔溃疡，多见于急性单核细胞白血病。,临床表现实验室检查,一、血象：,白细胞：大多数增高，也可正常或减少。,血涂片：原始和,(,或,),幼稚细胞,30%,90%,，也,可找不到。,贫血和血小板减少。,二、骨髓：,有核细胞显著增生,原始细胞,30%,，胞浆中可见,Auer,小体,(,不见于,急淋白血病,),。,裂孔现象,(Hiatus Leukemicus),中间阶段幼稚,细胞缺如，残留少量成熟粒细胞。,急淋白血病 急粒白血病 急单白血病,过氧化物酶,(POX),分化差的原始细胞,(-),(+)(-),(+),分化好的原始细胞,(+),(+),糖元,PAS,反应,(+),成颗粒,(-),(+),弥漫性,(-),(+),或块状 淡红色 弥漫性淡红色,或颗粒状,非特异性酯酶,(-)(-),(+)NaF,抑制,(+),(+),(-NAE),不敏感 能被,NaF,抑制,中性粒细胞碱,性磷酸酶,(NAP),增加 减少或,(-),正常或增高,三、组织化学主要用于协助形态学鉴别各类白血病,实验室检查,常见三种急性白血病的细胞化学染色,过氧化物酶,(POX),染色,实验室检查,实验室检查,糖元,PAS,反应（,+,）,非特异性酯酶染色,四、免疫学检查,区别急淋与急非淋,区别,T,细胞和,B,细胞急淋白血病及其亚型,诊断双表型或混合性白血病,实验室检查,CD,10,CD,19,CD,22,TdT HLADR CD,3,CD,7,CD,13,CD33,PO,B-,淋,+/-+/-+-,T-,淋,-+-+/-+/-,急非淋,-+-+/-+/-+,各类急性白血病的免疫学检查,实验室检查,五、染色体和分子生物学,白血病常伴有特异性的染色体和基因改变,如：,AML-M3 PML-RARa,融合基因,t,（,15,；,17,）,实验室检查,六、血液生化检查,尿酸：,增高,凝血机能检查：,DIC,血清尿和尿溶菌酶：,增高 见于急单白血病,脑脊液检查：,有中枢神经系统白血病 脑脊液压力增,高，白细胞增多，蛋白增多，糖定量减,少，涂片中可找到白血病细胞。,诊 断,1.,急性白血病的诊断,骨髓中异常原始细胞,30%,（,FAB,）,2.,急性白血病类型的诊断,急淋白血病与急非淋白血病,急性早幼粒细胞白血病,鉴别诊断,一、骨髓增生异常综合征,(RAEB,及,RAEB-T,型,),1.,骨髓原始细胞,30%,2.,骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血,二、某些感染引起的白细胞异常,1.,传染性单核细胞增多症,2.,传染性淋巴细胞增多症,三、巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别,1.,骨髓中原始细胞不增多。,2.,幼红细胞,PAS,反应阴性。,四、再生障碍性贫血 应与低增生性白血病鉴别,五、急性粒细胞缺乏症恢复期,1.,有明确病因,2.,血小板及红细胞计数一般正常,3.,骨髓中增多的早幼粒细胞中无,Auer,小体,4.,短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常,鉴别诊断,治 疗,一、一般治疗,1.,防治感染,2.,高白细胞血症处理,3.,纠正贫血 输红细胞悬液,4.,控制出血 输注浓缩血小板悬液，控制,DIC,5.,防治高尿酸血症肾病,多饮水，并碱化尿液，别嘌醇,100mg,，每日三次,6.,维持营养,二、化学治疗,(,一,),化学治疗的策略,1,、总目的,达到完全缓解,(CR),尽量消灭残留病，延长生,存期,2,、联合化疗,目的：以最大程度地杀灭白血病细胞。,联合原则：早期、足量、联合、间歇、维持,(1),作用于细胞各周期的药物,(2),各药物间有相互协同作用,(3),各药物副作用不重叠，对重要脏器损,伤较小。,治 疗,3,.,治疗方法,(1),诱导缓解治疗,目的：,达到,CR,：,方法：,每疗程化疗需持续,7-10,天，致使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。每疗程结束后，间歇,2-3,周，再进行下一疗程，直至,CR,，使正常造血恢复，诱使,G0,期白血病细胞进入增殖周期。,(2),巩固强化与维持治疗,缓解后治疗,目的：,进一步消灭残存白血病细胞，防止复发，延长缓解及无病生存期。,方法：,巩固强化治疗,4-6,个疗程。维持治疗约,3,年。,治 疗,（二,)(,急性淋巴细胞白血病的化学治疗,1.,诱导缓解治疗,VP,儿童：,CR80-90%,，成人：,CR,仅,50%,。,VDP VP+D(,柔红霉素,),VLP VP+L-ASP(,左旋门冬酰胺酶,),VLDP VP+ASP+D,成人：,CR 72%-77.8%,，儿童：,92%,。,2.,巩固强化治疗,6,个疗程,3.,维持治疗,3-5,年,4.,中枢神经系统白血病预防性治疗,CR,后，鞘内注射甲氨蝶呤,10mg/,次，每周二次,共三周。,治 疗,(,三,),急性非淋巴细胞白血病的化学治疗,1.,诱导缓解治疗方案：,DA(,柔红霉素,+,阿糖胞苷,),HA(,高三尖杉酯碱,+,阿糖胞苷,),CR,率可达,60%-80%,M3,型：选用诱导分化剂,反全式维甲酸,(ATRA)CR85%,三氧化二砷,(As2O3)CR,率可达,85%,或更高,小剂量阿糖胞苷：适用于老年和过度虚弱患,者，,MDS,转化的白血病。,治 疗,2.,巩固强化治疗,原诱导方法巩固治疗,4-6,疗程。,中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。,根据危险度分组选择相应的治疗方案,治 疗,治疗,复发和难治的治疗,无交叉耐药的新药组成联合化疗方案,中大剂量阿胞组成的联合方案,(,四,),中枢神经系统白血病,(CNSL),的治疗,1.,预防性治疗,甲氨喋呤,(MTX)10mg+,地塞米松,5-10mg,鞘内注射，,每周二次，共,3,周。,2.CNSL,的治疗,(1)MTX10-15mg+,地塞米松,5-10mg,，每周,2,次，直,到,CSF,恢复正常，然后,5-10mg,，每,6-8,周一次。,(2),阿糖胞苷,30-50mg/,次，用法同上。,(3),头颅和脊髓放射线照射,治 疗,3.,副作用,(1),急性化学性蛛网膜炎,发热，头痛，,脑膜刺激征。,(2),放射照射骨髓抑制，脊髓损伤。,治 疗,(,五,),造血干细胞移植,方法：,异基因骨髓移植,(Allo-BMT),异基因外周血干细胞移植,(Allo-PBSCT),自身骨髓移植,(Auto-BMT),自身外周血干细胞移植,(Auto-PBSCT),脐带血移植,(CBSCT),治,疗,移植患者选择与移植时机,年龄：,一般在,60,岁、无慢性疾病,时机：,最佳移植时机为第一次,CR,期,治疗效果：,同胞异基因,BMT,，,5,年无病生成率,为,50%,。,治疗,老年的治疗,减量，降低治疗相关死亡率,预 后,预后不良因素：,1.,年龄偏高；,2.,外周血象；白细胞计数高，血小板低。,3.,白血病类型；,M0,、,M1,、,M5,、,M6,、,M7,、,L3,4.,染色体异常；,5-,、,7-,、,5q-,、,7g-,、超二倍体改变，急淋,t(9-22),。,5.,继发性白血病；,治疗相关性白血病，如化疗后，由,MDS,转化。,6.,有多药耐药和多个疗程诱导缓解患者。,思考题,试述急性白血病的,FAB,分类,试述急性白血病的治疗,急性白血病的主要临床表现有哪些？,Thank You!,重庆医科大学成都第二临床学院,成都市第三人民医院,