骨科患者疼痛管理.pptx

1骨科患者疼痛管理骨科患者疼痛管理关节外科关节外科 何丹何丹2主要内容主要内容n n疼痛概述 n n疼痛的常用评估方法n n术后镇痛管理n n疼痛管理新进展3 1010月月11 11日日世界疼痛日世界疼痛日WHO4 20012001年亚太疼痛研讨会主题年亚太疼痛研讨会主题 “消除疼痛是人的基本权利消除疼痛是人的基本权利”52002 2002 年国际疼痛协会年国际疼痛协会 “疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的 第五大生命体征第五大生命体征”从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患从医学伦理和尊重患者权利的角度出发，每个医务工作者都应充分认识到患者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神者有陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权上支持的权利和知情权6What is the pain?“pain is whatever the person says it is，existing whenever the person says it does”(McCaffery 1979)7 什么是疼痛？什么是疼痛？n n疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉 国际疼痛研究会（国际疼痛研究会（国际疼痛研究会（国际疼痛研究会（IASPIASPIASPIASP）8疼痛是个体在疼痛是个体在身、心身、心两方面同时经历的感受两方面同时经历的感受身体疼痛身体疼痛身体疼痛身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适身体某一部位感觉不舒适身体某一部位感觉不舒适身体某一部位感觉不舒适心理疼痛心理疼痛心理疼痛心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏精神方面的防御功能被破坏精神方面的防御功能被破坏精神方面的防御功能被破坏9总疼痛（总疼痛（total paintotal pain）n总疼痛包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。10疼痛的双重作用（疼痛的双重作用（1 1）有利的一面有利的一面警报作用警报作用n n避免危险、做出防御性保护反射避免危险、做出防御性保护反射n n患者患者看医生看医生n n医生医生诊断疾病诊断疾病11疼痛的双重作用（疼痛的双重作用（2 2）不利的一面不利的一面和病因相关和病因相关 n n剧烈的疼痛可引发一系列机体功能变化剧烈的疼痛可引发一系列机体功能变化 n n疼痛常可使病人痛不欲生疼痛常可使病人痛不欲生n n致病、致残、致死的原因致病、致残、致死的原因12创伤性疼痛的原因创伤性疼痛的原因n n人的皮肤、肌肉、关节和内脏器官内分布有人的皮肤、肌肉、关节和内脏器官内分布有伤害性感受伤害性感受器器，以，以游离神经末梢游离神经末梢的形式存在的形式存在n n传导痛觉的传入神经纤维有传导痛觉的传入神经纤维有A A有髓鞘纤维和有髓鞘纤维和C C类无髓鞘类无髓鞘纤维纤维n n机体组织受损机体组织受损时，受损细胞可释放出时，受损细胞可释放出内源性致痛物质内源性致痛物质，激活或敏感化激活或敏感化伤害性感觉器伤害性感觉器，引起，引起A A和和C C类神经末梢产类神经末梢产生动作电位，传入脊髓整合后进入中枢，沿脊髓丘脑束生动作电位，传入脊髓整合后进入中枢，沿脊髓丘脑束和感觉投射系统达到和感觉投射系统达到大脑皮层大脑皮层，产生，产生痛觉痛觉13疼痛对全身的影响疼痛对全身的影响n n精神心理状态改变：急性、慢性疼痛n n躯体反应：被动体位n n内脏反应：R BP n n神经内分泌系统：儿茶酚胺 胰岛素 胰高血糖素 糖皮质激素n n生化反应：内源性镇痛物质 致痛物质14创伤性疼痛的评估创伤性疼痛的评估n n疼痛部位n n疼痛强度n n疼痛性质综合患者的表情、情绪、面色、姿势、体位、肌肉紧张度、出汗、心率、血压、呼吸频率及节律，全面分析、正确评价疼痛强度和疼痛性质1516疼痛评估的方法（疼痛评估的方法（1 1）n n视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线 无痛 最剧烈疼痛1718疼痛评估的方法（疼痛评估的方法（2 2）数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为为无痛，无痛，1010为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字个最能代表其疼痛程度的数字0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛19疼痛评估的方法（疼痛评估的方法（3 3）简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无疼痛1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级 中度疼痛：要求服用止痛剂，睡眠轻度受到干扰3级 重度疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠受到干扰4级 剧烈疼痛：需要麻醉止痛剂，睡眠干扰较重，伴有其他症状5级 无法忍受：需要麻醉止痛剂，严重干扰睡眠，伴有其他症状 或被动体位20疼痛评估的方法（疼痛评估的方法（4）长海痛尺21疼痛评估的方法（疼痛评估的方法（5 5）Wong-BakerWong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛 该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者文化差异或其他交流障碍的患者22止痛效果评估方法四级法完全缓解完全缓解(CR)(CR)：疼痛完全消失：疼痛完全消失部分缓解部分缓解(PR)(PR)：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活能正常生活轻度缓解轻度缓解(MR)(MR)：疼痛有些减轻，但仍感到有明：疼痛有些减轻，但仍感到有明 显疼痛，睡眠生活仍受干扰显疼痛，睡眠生活仍受干扰 无效无效(NR):(NR)疼痛无减轻疼痛无减轻23疼痛的影响因素疼痛的影响因素n n年龄年龄n n个性特征个性特征n n既往经验既往经验n n社会文化背景社会文化背景n n注意力注意力n n情绪情绪n n支持系统支持系统n n医源性因素医源性因素24创伤性疼痛的干预创伤性疼痛的干预去除引起疼痛的原因去除引起疼痛的原因药物镇痛药物镇痛心理护理心理护理皮肤刺激法皮肤刺激法非语言交流非语言交流技术性镇痛法技术性镇痛法25创伤性疼痛的干预创伤性疼痛的干预n去除引起疼痛的原因 迅速去除异物骨折：妥善固定，制动，有效牵引，舒适卧位四肢损伤：抬高患肢30-40以利静脉回流，减轻疼痛急性缺血性疼痛：立即去除引起 缺血的原因，改善组织缺血症状26创伤性疼痛的干预创伤性疼痛的干预n n药物镇痛药物镇痛根据患者的疼痛程度来选择和使用镇痛药物根据患者的疼痛程度来选择和使用镇痛药物结合患者的实际情况选择给药途径和剂量结合患者的实际情况选择给药途径和剂量降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺等激素的释放降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺等激素的释放防止心动过速、心肌缺血，减少外周血管收缩，防止休克防止心动过速、心肌缺血，减少外周血管收缩，防止休克缓解患者的焦虑、紧张情绪缓解患者的焦虑、紧张情绪注意药物的副作用及处理措施注意药物的副作用及处理措施任何情况下，必须先保证伤员的基础生命，而后任何情况下，必须先保证伤员的基础生命，而后再考虑镇痛再考虑镇痛2728执行者护士是止痛措施的护士是止痛措施的最先最先落实者！落实者！有哪些措施？29世界麻醉医师联合会世界麻醉医师联合会急性疼痛镇痛药阶梯治疗急性疼痛镇痛药阶梯治疗30镇痛方法镇痛方法药物治疗药物治疗1.1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)n n水杨酸类水杨酸类aspirinaspirinn n苯胺类苯胺类扑热息痛扑热息痛n n乙酸类乙酸类吲哚美辛吲哚美辛n n丙酸类丙酸类布洛芬布洛芬n n昔布类昔布类塞来昔布塞来昔布n n昔康类昔康类美洛昔康美洛昔康 2.2.阿片类药物阿片类药物n n弱阿片类药物弱阿片类药物曲马多、强痛定曲马多、强痛定n n强阿片类药物强阿片类药物吗啡、哌替啶、吗啡、哌替啶、芬太尼芬太尼 3.3.其他辅助药物其他辅助药物n n抗抑郁药物、抗焦虑药物、解痉肌抗抑郁药物、抗焦虑药物、解痉肌松类药物、局麻药、营养神经药物、松类药物、局麻药、营养神经药物、激素等激素等31药物通过不同机制作用于疼痛通路药物通过不同机制作用于疼痛通路阿片类药物在中枢抑制疼痛局麻药阻断疼痛感觉传入NSAIDs减少伤害性感受器激活32口服给药口服给药n n简单、经济、易于接受n n稳定的血药浓度n n与静脉注射同样有效n n更易于控制和更有自主性n n不易成瘾及产生耐药33按时给药按时给药 按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解34个体化给药个体化给药 不同患者对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量尊重患者的客观主诉！35注意具体细节注意具体细节n n对于有炎症水肿患者使用甘露醇DXMn n神经病理性痛患者使用卡马西平n n同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药n n对口服有困难者使用其它途径给药n n治疗止痛药物的副作用36创伤性疼痛的干预创伤性疼痛的干预n n暗示疗法暗示疗法n n催眠疗法催眠疗法n n放松疗法放松疗法n n生物反馈疗法生物反馈疗法n n支持性心理治疗支持性心理治疗n n认知行为治疗认知行为治疗行为功能分析、行为功能分析、放放松训练、系松训练、系统脱敏疗法、冲击疗法统脱敏疗法、冲击疗法n n皮肤刺激法（冷敷、热敷、按摩）皮肤刺激法（冷敷、热敷、按摩）n n经皮电动神经刺激仪经皮电动神经刺激仪n n臭氧（臭氧（O O3 3）浸润治疗）浸润治疗37术后镇痛管理术后镇痛管理镇痛泵镇痛泵P PCIACIA（病人自控镇痛病人自控镇痛 ）8 800mg00mg曲马多曲马多+2424mgmg氯诺昔康氯诺昔康+灭菌注射用水灭菌注射用水10ml+10ml+0.9%NS0.9%NS至至1 14 40ml0ml38常见骨科手术的术后疼痛程度常见骨科手术的术后疼痛程度疼疼疼疼 痛痛痛痛 程程程程 度度度度骨骨骨骨 科科科科 手手手手 术术术术 类类类类 型型型型轻轻轻轻 度度度度 疼疼疼疼 痛痛痛痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中中中中 度度度度 疼疼疼疼 痛痛痛痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重重重重 度度度度 疼疼疼疼 痛痛痛痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等截肢术等截肢术等截肢术等中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-812008;28(1):78-8139方 法n n病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCAPCA）：）：在在CACA的基础上，根据病人的基础上，根据病人自身对疼痛的感受，触发释放定量的药物自身对疼痛的感受，触发释放定量的药物CCIA CCIA 连续恒量静脉注射镇痛连续恒量静脉注射镇痛CCEA CCEA 连续恒量硬膜外注射镇痛连续恒量硬膜外注射镇痛PCIA PCIA 静脉输入自控镇痛静脉输入自控镇痛PCEA PCEA 硬膜外输入自控镇痛硬膜外输入自控镇痛PCSA PCSA 皮下输入自控镇痛皮下输入自控镇痛40治疗常用药物局麻药：局麻药：局麻药：局麻药：布比卡因、罗哌卡因、利多卡因布比卡因、罗哌卡因、利多卡因布比卡因、罗哌卡因、利多卡因布比卡因、罗哌卡因、利多卡因麻醉药：麻醉药：麻醉药：麻醉药：氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮镇痛药：镇痛药：镇痛药：镇痛药：吗啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲马多等吗啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲马多等吗啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲马多等吗啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲马多等镇静药：镇静药：镇静药：镇静药：安定、咪唑安定、氟哌啶等安定、咪唑安定、氟哌啶等安定、咪唑安定、氟哌啶等安定、咪唑安定、氟哌啶等辅助药：辅助药：辅助药：辅助药：止呕药、激素等止呕药、激素等止呕药、激素等止呕药、激素等曲马多曲马多曲马多曲马多n n激动阿片激动阿片激动阿片激动阿片受体受体受体受体,抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统NENENENE和和和和5-HT5-HT5-HT5-HT再摄取再摄取再摄取再摄取n n复合作用复合作用复合作用复合作用n n无依赖性、耐受性无依赖性、耐受性无依赖性、耐受性无依赖性、耐受性n n无心血管及呼吸抑制无心血管及呼吸抑制无心血管及呼吸抑制无心血管及呼吸抑制41PCAPCA的药理学基础的药理学基础n nPCAPCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度可维持血药浓度持续接近最低有效浓度过量中毒镇痛疼痛药物浓度时间IMPCA42PCA常见并发症n n恶心、呕吐n n尿潴留n n对循环系统的影响n n躯体麻木和运动障碍（PCEA）n n镇静过度n n呼吸抑制43PCAPCA护理管理护理管理n n评估患者n n指导患者使用PCAn n认真交接n n做好记录n n发现及处理并发症44镇痛模式镇痛模式n n多模式镇痛n n超前镇痛45多模式镇痛多模式镇痛n镇痛方法全身用镇痛药全身用镇痛药神经阻滞神经阻滞非药物治疗非药物治疗n不同机制镇痛药物局麻药局麻药非甾体类镇痛药非甾体类镇痛药阿片类药物阿片类药物减弱中枢神经系统接受到的疼痛信号，抑制外周疼痛信号的发生，减少不良反应46超前镇痛超前镇痛n n并不特指在“切皮前”所给予的镇痛，而应指在围手术期通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经可塑性变化，从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的 47APS管理模式n nAPS（acute pain service）急性疼痛服务改善术后镇痛麻醉师术后疼痛管理培训应用并提高新的镇痛技术进行镇痛领域的临床研究监测和处理镇痛的不良反应及并发症48急性疼痛管理小组APS疼痛顾问监督者复杂病例 麻醉科医师疼痛护士日夜轮班个性化治疗急诊APS 授权咨询&教育研究49疼痛团队疼痛团队 Pain Team Pain Team麻醉师麻醉师/药剂师药剂师护士护士肿瘤肿瘤/疼痛医师疼痛医师理疗师理疗师心理医师心理医师外科医师外科医师疼痛管理深入每个环节疼痛管理深入每个环节疼痛管理深入每个环节疼痛管理深入每个环节 50围手术期镇痛的五要素围手术期镇痛的五要素疼痛宣教疼痛宣教合理评估疼痛合理评估疼痛多模式镇痛多模式镇痛个体化镇痛个体化镇痛超前镇痛超前镇痛骨科常见疼痛专家处理建议骨科常见疼痛专家处理建议51多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案l参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险l疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围围手手术术期期疼疼痛痛处处理理方方案案521、疼痛的概念？2、止痛效果的评估?(四级法)问答题问答题