围手术期输液专题宣讲.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期输液,围手术期输液专题宣讲,第1页,输液基础知识,围手术期输液专题宣讲,第2页,人体水分分布百分比,围手术期输液专题宣讲,第3页,体液总量和分布,(,成人,),围手术期输液专题宣讲,第4页,体液总量和分布,新生儿 1岁,210岁,成人,体液总量 80 70 65 60,细胞内液 35 40 40 40,细胞外液,组织间液 40 25 20 15,血浆 5 5 5 5,围手术期输液专题宣讲,第5页,ECF,分类,围手术期输液专题宣讲,第6页,间隙概念,第一间隙,组织间液,在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡,功效性ECF,第二间隙,血容量,第三间隙,损伤或炎症区域,ECF,内脏血管张淤血,体液淤滞于体腔内,非功效性ECF，不再与一、二间隙有直接联络,围手术期输液专题宣讲,第7页,体液组成,ICF,溶质,(mmol/L),ECF,溶质,(mmol/L),Na,+,10,K,+,150,Mg,2+,40,HPO,4,2-,SO,4,2-,150,HCO,3,-,45,Pro,-,5,Na,+,140 Cl,-,114,K,+,4 HCO,3,-,30,水占体重,40%,水占体重,20%,围手术期输液专题宣讲第8页,不一样部位体液电解质浓度,(mmol/L),阳,离,子,电解质,血浆,组织间液,细胞内,(,骨髂肌,),Na,+,142,145,10,K,+,4,4.1,159,Mg,2+,1,1,40,Ca,2+,2.5,2.4,1,总计,149.5,152.5,209,阴,离,子,Cl,-,104,117,3,HCO,3,-,24,27.1,7,Pr,-,14,0.1,45,其它,7.5,8.4,154,总计,149.5,152.5,209,围手术期输液专题宣讲,第9页,机体对水、电解质调整,肾脏,血浆渗透压,渗透压感受器兴奋,ADH,释放,抗利尿作用,ANP,低血压、低血容量,压力感受器兴奋AG,口渴,饮水,ANP,细胞外液渗透压降低,循环血容量恢复正常,醛固酮,保钠利尿,抑制作用,抑制作用,围手术期输液专题宣讲,第10页,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统,(RAAS),AG,原,AG,AG,AG,肾上腺髓质释放肾上腺素,轻微缩血管,较强缩血管,刺激中枢产生渴感、,ADH,、交感兴奋,远曲小管和集合管对水重吸收增加,尿量降低,肾上腺皮质球状带兴奋和分泌醛固酮,调整远曲小管和集合管上皮细胞钠、钾转动。刺激近球小管保钠排钾,作用与,AG,类似，但不占主导作用,肾素,AG,转换酶,氨基肽酶,围手术期输液专题宣讲,第11页,麻醉手术对内分泌系统影响,麻醉药品,麻醉方法,病人精神状态手术刺激,低温,缺氧及二氧化碳蓄积,循环容量不足,围手术期输液专题宣讲,第12页,液体动力学,围手术期输液专题宣讲,第13页,液体静态动力学,H,y,d,r,o,s,t,a,t,i,c,p,r,e,s,s,u,r,e,(,m,m,H,g,),Capillary,Interstitial space,Arteriole,Venule,P1,35,25,15,Drainage by the lymphatic system,P1=hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2=hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Starling,机制,围手术期输液专题宣讲,第14页,体液在血管内外移动,体液在血管内外移动是由静水压和胶体渗透压相互作用结果,晶体渗透压,(278.39mOsm/kg),胶体渗透压,(1.61mOsm/kg,，,25mmHg),围手术期输液专题宣讲,第15页,Starling,定律,Q=KA(p,c,-p,i,)+(J,I,-J,c,Q,为液体滤过系数,K,为毛细血管膜面积,p,c,为毛细血管静水压,p,i,为间质静水压,白蛋白反射系数,J,I,为间质胶体膨胀压,J,c,毛细血管胶体膨胀压,围手术期输液专题宣讲,第16页,血浆容量扩充计算公式,PVE=,输液量,(PV/V,D,),PVE,为血浆扩充量,PV,为血浆容量,V,D,为液体分布容积,围手术期输液专题宣讲,第17页,静态补液计算实例,70kg,病人要扩充,500ml,血浆，需输,5%GS,、,0.9%NS,或平衡液多少？,5%GS V,D,为全身液体容量,V,D,=60%70=42L,则输液量,=50042/3.5=6000,0.9%NS,或平衡液,V,D,为细胞外液,V,D,=20%70=14L,则输液量,=50014/3.5=,围手术期输液专题宣讲,第18页,动态分析液体动力学,经过物质平衡规律分析容量改变,测定输液前后,Hb,、红细胞容量来分析液体容量扩张、转移和分布等。,测定开始血容量,(BV,0,),，以后各时点血容量,BV,n,=BV,0,B-Hb,0,/B-Hb,n,血管外净转移量,(EVV)=PV,0,+IV-(PV,n,+UV),IV,输液量，,UV,为尿量,容量扩张效力,(VEE)=(BVn-BV,0,)/IV,血管扩张或收缩指标,=IV (BV,n,BV,0,)-UV,围手术期输液专题宣讲,第19页,液体动力学模型,1997,年由,Lars Stahle,建立类似于药代动力学一、二室模型,年,Drobin,建立液三室模型，为分析高渗、低渗液体动力学提供方法,与传统药代动力学模型不完全一致。药品伴随溶剂进入体液，有一定结合部位，所以分布和目标容量是固定,围手术期输液专题宣讲,第20页,一室液体动力学模型,v:,液体输入时，进入可膨胀液体间隙容量,V:,可膨胀液体间隙靶容量,Ki:,液体输入速率,Kb:,液体基本消除速率,Kr:v,偏离,V,系数,V,K,i,V,K,b,K,i,围手术期输液专题宣讲,第21页,二室液体动力学模型,K,b,K,i,V,1,v,1,V,2,V,2,K,t,围手术期输液专题宣讲,第22页,二室液体动力学模型,v,1,:,液体输入时，进入中央液体间隙容量,v,2,:,外周室可膨胀液体间隙容量,V1,和,V2,为中央和外周室液体间隙靶容量,Ki:,液体输入速率,Kb:,中央室液体基本消除速率,Kr:,偏离,V,系数,Kt:,两室液体间隙和靶容量调离差值系数,围手术期输液专题宣讲,第23页,三室液体动力学模型,一室和二室模型仅适合于等渗或靠近等渗液体,高渗或低渗液体将有细胞内外间液体转移，则符合三室模型,围手术期输液专题宣讲,第24页,麻醉对液体动力学影响,Connolly,等研究显示：,清醒状态下，输入等渗液体基本呈一室模型，扩容效应有限且短暂，很快经过尿液消除,在全身麻醉下，输入等渗液体基本呈二 室模型，扩容效应与清醒状态下类似，但液体主要是很快向外周室转运和分布，尿量降低使液体消除有限,围手术期输液专题宣讲,第25页,麻醉对液体动力学影响,Robert,等研究显示：,椎管内麻醉对液体动力学影响与全身麻醉相同,蛛网膜下腔阻滞期间输注林格氏液和右旋糖酐，均基本呈二室模型,输林格氏液,k,t,显著高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室转运、分布更多,围手术期输液专题宣讲,第26页,麻醉对液体动力学影响,麻醉诱导前靶容量较诱导后显著增大，诱导后,K,r,降低，说明液体潴留中央室增加，向外周室转运、分布降低，有利于维持循环功效稳定,围手术期输液专题宣讲,第27页,失血对液体动力学影响,失血使有效血容量低于靶容量，使输入等张液体存留在血管内增加,Drobind,在正常血容量、失血,450ml,和,900ml,三组病人输入等量林格氏液，出血多病人去除率降低、峰效应高，液体在血内存留时间延长,围手术期输液专题宣讲,第28页,手术、创伤对液体动力学影响,手术和创伤经过应激及内分泌路径影响液体动力学,使一室模型转变为二室模型,液体消除降低，易向外周室转运、分布,围手术期输液专题宣讲,第29页,其它原因对液体动力学影响,输液速度,药品,炎症,其它,围手术期输液专题宣讲,第30页,围术期惯用液体,围手术期输液专题宣讲,第31页,惯用晶体液,Na,+,K,+,Ca,2+,Cl,-,渗透量,GS,PH,其它,0.9%NS,154,-,-,154,286,6,林格液,147,4,6,157,乳酸林格液,130,4,3,109,273,6.5,乳酸根,=28,勃脉力,140,5,98,294,7.4,醋酸根,=27,5%GS,-,-,-,-,253,50,4.5,5%,糖盐水,154,-,-,154,360,50,4.5,复方乳酸钠葡萄糖,130,4,3,109,560,50,5,围手术期输液专题宣讲,第32页,惯用胶体液,Na,+,K,+,Ca,2+,Cl,-,PH,渗透量,胶渗压,5%,白蛋白,14515,2.5,7.4,330,3235,2.5%,白蛋白,14515,2,7.4,330,血定安,154,0.4,125,7.4,310,2730,海脉素,145,5,6.2,145,7.2,290,27,6%,贺斯,154,-,-,154,6.0,320,34,10%,贺斯,154,-,-,154,6.0,360,80,右旋糖酐,40,150,150,右旋糖酐,70,-,-,-,-,58,围手术期输液专题宣讲,第33页,围手术期输液专题宣讲,第34页,围术期输液,围手术期输液专题宣讲,第35页,围术期输液经历改变,50,年代，,Moore,主张严格限制输液量,60,年代，,Shires,增加术中输液量,70,年代，输晶体液和胶体液矛盾,90,年代，血液保护、血液稀释,新世纪，液体代谢动力学指导输液,围手术期输液专题宣讲,第36页,术中输液目标,维持血液动力学稳定,保持组织有效灌注压,确保全身氧供和氧耗,保持内环境稳定,围手术期输液专题宣讲,第37页,术中输液,需处理问题,量,质,围手术期输液专题宣讲,第38页,术中输液量,输液总量包含,赔偿性扩容,生理需要,累计缺失,继续缺失,第三间隙缺失,围手术期输液专题宣讲,第39页,赔偿性扩容,麻醉,血管扩张、心肌抑制,血管容量增加,相对血容量不足,麻醉前或诱导同时以,57ml/kg,平衡液补充,麻醉效应终止,血管容量恢复，心、肾功效不全病人应注意血容量过多危险,围手术期输液专题宣讲,第40页,生理需要量,4 2 1,法则：,第一个,10kg,需,4ml/kg,第二个,10kg,需,2ml/kg,剩下,kg,体重需,1ml/kg,生理需要量按时补充,每小时需要量,围手术期输液专题宣讲,第41页,生理需要量,实例：,70kg,体重病人每小时生理需要量为,410+210+150=110ml/h,另天天需能量,110kcal24h=2640kcal/d,Na,+,1.5mmol/kg,，,K,+,11.5mmol/L,围手术期输液专题宣讲,第42页,累积缺失量,累积缺失量,=,生理需要量,禁食时间,+,术前额外缺失量和第三间隙丢失量,依据临床症状、体征和对循环功效影响评定累积缺失量,累积缺失量主要在手术前纠正,择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充,围手术期输液专题宣讲,第43页,继续丢失量,术中失血：及时补充，以维持正常血容量和,ECF,。失血量与晶体液比为,134,、与胶体比,11,。符合输血指征应输血,胸水、腹水电解质与,ECF,相同，蛋白质是血浆,30100%,。用晶胶液以,21,补充,术中尿液以晶体液补充,术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充,COP1517mmHg,，需补充胶体,围手术期输液专题宣讲,第44页,输血指征,美国,NIH,推荐,Hb100g/L,无须考虑输血,Hb 45L),，常引发有意义组织水肿,围手术期输液专题宣讲,第57页,输液是否适当指标,血液动力学稳定：,HR,、,BP,、,CVP,氧供需平衡：,DO,2,=QCaO,2,10,DO,2,600ml/min/m,2,内脏灌注良好：尿量,50ml/h,pHi7.32,其它：呼吸系统、临症状、体征等,围手术期输液专题宣讲,第58页,