社区慢性疾病管理方案.docx

社区慢性疾病管理方案
问题背景
慢性疾病是指由于多种因素引起的长期缓慢发展的疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等。这些疾病不仅危害健康，而且还给患者和家庭带来了经济负担和社会影响。
社区作为基层医疗服务的载体和传导桥梁，对解决慢性疾病问题具有重要作用。因此，如何提高社区慢性疾病管理质量，成为当前亟待解决的问题。
方案内容
1. 特殊人群登记管理
建立社区特殊人群档案，对于患有慢性病、老年人、妇女儿童等重点人群进行登记管理，实现对这些人群的全面了解和及时干预。
2. 家庭医生定期随访
建立家庭医生制度，将社区所有居民分配到各自的家庭医生名下，每位居民拥有一名指定的医生为其进行定期随访，发现问题及时处理。
3. 健康教育宣传
加强对社区居民的健康知识宣传，普及常见疾病的预防知识和诊疗方法。为特殊人群开展相应的健康教育，强化慢性病管理的自我管理能力。
4. 高血压疾病管理
建立高血压疾病管理台账，对高血压患者进行专业随访和记录，针对患者情况制定个性化治疗方案，并且定期组织专家义诊，并加强药品调配工作，确保持续治疗。
5. 糖尿病疾病管理
建立糖尿病疾病管理台账，定期对糖尿病患者进行专业随访和记录。推广血糖自测仪及其使用方法，鼓励患者自我监测血糖水平，并且制定个性化治疗方案。
建立慢性病管理宣传机制
在社区内建立健康知识学习班，邀请专家进行健康讲座，传播慢性病对身体的危害，增强居民掌握规范治疗方法的能力。制作慢性病防治手册，由家庭医生发送至患者手中，提供各种慢性病治疗方法、日常注意事项等内容。
通过以上社区慢性病管理方案的实施和完善，能够有效降低社区慢性病的发病率和转归率，提高社区居民的健康水平和幸福指数，进一步强化社区保健的基础。