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心理咨询协议书
甲方（来访者或其法定代理人）:
身份证号码:
乙方（心理咨询师）:
身份证号码:
依据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规, 为保障咨询效果, 在老实守信、 相互尊重、 相互信任、 平等自愿、 协商一致前提下, 前提甲、 乙双方就心理咨询具体事项达成以下协议:
一、 良好心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任基础上。
二、 收费原因: 开始咨询意味着你对咨询师接纳和信任, 咨询费用不仅仅是咨询师劳动酬劳, 也表现了投入与关注成正比心理学标准。因为咨询过程是不停成长过程, 成长会使人产生焦虑、 恐惧等不良情绪, 物质投入和精神投入一样能够增强意志行为动机, 最大可能避免逃避或退缩, 而无偿意味着你在任何步骤都可能逃避, 因为逃避对你来说零损失, 实质上是阻碍了本身人格成长。
三、 双方在每次咨询前均要做好准备工作, 双方在咨询后应立刻交流咨询感受, 方便调整咨询方案与进程。
四、 甲方应认真配合乙方填写心理咨询统计。
五、 咨询方案以双方议定为准。任何一方在具体修改方案时, 均应得到另一方同意。咨询方案确定后, 咨访双方应按约定推行各自配合协作义务, 以确保咨询效果。
六、 甲方缴费后, 双方预约才开始生效。乙方和甲方均应确保咨询于约定时间正常进行。如有改动, 应提前12小时通知对方。如违约, 按约定负担对应责任。
七、 每次咨询, 甲方和乙方按约定时间须提前5—10分钟到来, 做好准备工作, 调整好状态, 以确保进入良好咨询状态, 确保咨询效果。甲方若迟到, 仍按约定时间记时。迟到20分钟以上, 此次咨询取消, 扣取半个咨询时费用; 若乙方迟到20分钟以内, 仍按约定时间记时; 迟到超出20分钟时, 甲方有权取消此次咨询, 或索要一个咨询时无偿咨询。
八、 心理咨询并享受优惠项目求援者, 如中止咨询, 按甲方实际所用咨询时和训练时计费, 余额退还。
九、 有自杀倾向或自杀未遂行为来访者前来咨询时, 咨询师会尽可能为来访者提供帮助。如来访者最终选择自杀, 责任及行为后果将由来访者本人全部负担。
十、 甲方责任\权力\义务:
责任:
(1) 向咨询师提供与心理问题相关真实资料;
(2)主动主动地与咨询师一起探索处理问题地方法;
(3)完成双方约定作业。
权力:
(1)有权力了解咨询师受训背景和执业资格;
(2)有权力了解咨询具体方法\过程\原理;
(3)有权力选择或者更换适宜咨询师;
(4)有权力提出转介或者中止咨询;
(5)对咨询方案地内容有知情权\协商权和选择权。
义务:
(1)遵守咨询机构地相关要求;
(2)遵守和实施约定好地咨询方案各方面地内容;
(3)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前通知咨询师。
十一、 咨询师责任\权力\义务
责任:
(1)、 心理医生在从事心理咨询与诊疗时, 应遵纪遵法、 遵守心理医生道德准则, 在其工作中建立并实施严格道德标准。
(2)、 心理医生应注意加强本身修养, 不停完善自己, 提升自己心理健康水平。
(3)、 心理医生应不停学习本专业相关知识, 经过不停改善本身工作实践、 教学和科研水平, 以促进本身专业发展, 提升专业服务水平。
(4)、 心理医生应明确了解自己能力界限和专业职能界限, 不作超越自己能力和职能范围事情。
(5)、 心理医生不得因来访者性别、 民族、 国籍、 宗教信仰、 价值观等任何方面原因歧视来访者
(6)、 心理医生在诊疗关系建立之前, 应使来访者明确了解心理咨询与诊疗工作性质、 工作特点、 收费标准和这一工作可能局限以及来访者权利和义务。
(7)、 心理医生在对来访者进行工作时, 应与来访者对工作关键进行讨论并达成一致意见, 必需时(如进行实地冲击疗法)应与来访者达成书面协议。
(8)、 心理医生应明确其工作目是促进来访者成长、 自强自立, 而并非使来访者在其未来生活中对心理医生产生依靠。
权力:
(1)有权力了解与求援者心理问题相关个人资料;
(2)有权力选择适宜求援者;
(3)本着对求援者负责态度,有权力提出转介或者中止咨询
义务:
(1)向求援者介绍自己受训背景;
(2)遵守咨询机构相关要求;
(3)遵守和实施约定好咨询方案各方面内容;
(4)尊重甲方、 遵守时间,如有特殊情况提前通知甲方。
十二、 与来访者关系
心理医生应尊重来访者, 根据本专业道德规范与来访者建立良好诊疗关系。
(1)、 心理医生应对自己所处位置对来访者潜在影响有清楚地认识, 不得利用来访者对自己信任或依靠谋取私利。
(2)心理医生应努力保持和来访者之间客观诊疗关系, 为此应避免在诊疗中出现双重关系(即应避免与熟人、 亲友、 同事等建立诊疗关系);一旦业已建立诊疗关系超越了客观界限(比如发展了异性之间亲密关系), 应采取合适方法终止这一诊疗关系
(3)、 当心理医生认为自己不适合于对某个来访者进行工作时, 应对来访者作出明确说明, 而且应本着对来访者负责态度将其介绍给另一位适宜专业人员。
十三、 相关保密
咨询中所包含您个人隐私及相关资料, 都将受到严格保护, 不会在任何场所公开, 如乙方违反此条, 甲方可追究甲方法律责任
但下列情况除外:
（1）经过您书面同意;
（2）法律要求例外情况;
（3）对个人隐私作严格技术处理后, 不包含具体人物心理教学、 研讨及文章书籍等撰写;
（4）可能对您本身和她人人生安全组成严重危害情况。
（5）咨询师为了愈加好地帮助您, 有时会提议对咨询过程进行录音、 录像, 您有权给予拒绝。若您同意录音、 录像, 咨询师将与您另外签署保密协议。
十四、 咨询时间、 收费标准及咨询方法
n 咨询时间: 每七天 次, 每次 分钟。
具体咨询时间为
n 收费标准: 元/次。
n 咨询方法（面询、 电话或网络等）:
十五、 咨询后约定:
1、 乙方在咨询后能够继续回访, 促进咨询效果巩固; 假如甲方不一样意回访请说明 。在甲方自愿并留下真实、 有效联络方法前提下, 乙方对甲方经过电话、 短信、 电子邮件等方法对甲方进行回访, 了解咨询中长久效果, 帮助甲方保持长久心理健康。
2、 甲方假如愿意可自动成为乙方会员, 优先享受乙方主办多种无偿沙龙、 工作坊和讲座。
十六、 本协议从 年 月 日至 年 月 日止。
十七、 其中内容如有变动, 甲、 乙双方需重新签署《协议书》, 原《协议书》自行废止。
十八、 相关约定
n 1. 本机构心理咨询人员不从事心理诊疗或者精神障碍诊疗、 诊疗。心理咨询师发觉接收咨询人员可能患有精神障碍, 应该提议其到符合要求医疗机构就诊。对此, 接收咨询人员及其家眷应给予配合和遵守。（这条很关键, 是约束双方, 不单是约束咨询师, 也是约束来访者, 发觉来访者人员可能患有精神障碍, 提议其到相关医疗机构去就诊, 对此接收咨询人员家眷应该给与配合和遵守, 这一点要取得接收咨询人和家眷配合, 这是一个制约, 这是精神卫生法中要求）
n 2.签定本协议后表明乙方已经推行本协议通知义务, 甲方已清楚咨询关系双方特定责任、 权利与义务, 甲方同意并遵守本协议, 主动要求心理咨询服务, 配合咨询师工作。
n 3.心理咨询效果受求援者主观努力程度、 意志决心、 问题性质、
严重程度、 生理疾病、 咨询师水平及努力程度等多方面综合原因
共同影响。鉴于心理咨询性质和职业道德要求, 咨询师不能对
咨询效果做出绝对承诺。
n 4.假如甲方未遵守咨询预约时间且未提前通知咨询师, 咨询师能够视为甲方主动中止咨询。
十九、 免责条款
1.如甲方有意隐瞒与咨询相关真实情况从而造成求援者心理问题加重以及由此带来不良后果, 咨询师和本机构不负担责任。
2.在咨询协议期内以及咨询关系结束以后, 对于求援者在咨询室之外发生意外人身伤害或者财产损失, 咨询师和本机构不负担责任。
3.在心理咨询过程中, 求援者因本身原所以突发疾病或意外死亡, 或因本身原因造成情绪失控而发生自伤、 自残、 自杀等后果, 咨询师应立刻采取方法控制事态恶化 必需时可与求援者监护人、 家眷及相关部门取得联络, 以保护求援者人身安全。但所以造成损害后果, 咨询师与咨询机构不负担责任。
4.一方不推行协议义务或者推行协议义务不符合约定, 对此造成人身或者财产损失, 另一方不负担任何责任。
5.因不可抗力不能推行协议, 依据不可抗力影响, 部分或者全部免去责任。
二十、 其她约定
1. 为确保咨询效果, 咨询双方应遵守心理咨询基础设置, 除在咨询时间进行咨询外, 通常咨询双方不宜建立其她联络。
2.本协议甲方不管用真实姓名签署或者用化名签署, 均为乙方真实意思表示, 含有相同法律效力。
3．求援者应在咨询前一天主动联络咨询师确定第二天咨询时间。求援者如未按约定时间进行咨询, 按协议相关要求收取此次费用。
5.本协议一式两份, 甲、 乙双方各执一份, 含有相同法律效力。
6.本协议未尽事宜, 经双方共同协商后补充以下:
甲 方:
代 理 人:
联络方法:
乙 方:
心理咨询师:
签约日期 年 月 日