五年制本科复苏.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心肺脑复苏,(Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation),第三军医大学西南医院麻醉科主任,陶国才教授,外科学,第,6,版主编吴在德吴肇汉,第九章,联系方式：,368754197,（办公室）,13908393339,（手机）,E-mail:,13908393339,网 址：,主要内容,概述,初期复苏,(,心肺复苏,),人工呼吸,心脏按压（胸外心脏按压、开胸心脏按压）,后期复苏,药物治疗,复苏后治疗,脑复苏,一、概述,复苏,:,Resuscitation,心肺复苏（,CPR,Cardiac Pulmonary Resuscitation,心肺脑复苏,(CPCR):,Cardiac Pulmonary,Cerebral,Resuscitation,临终处理不属于复苏范围,中医与心肺复苏学,公元,200,年左右,华佗神方,一书的“急救奇药方”中记载“自缢急救的治法”,一人以手按胸上，数动之；一人摩肘臂胫屈伸之。,并用人对口以气灌之，其活更快,。,死者周围制造声响；倒挂树枝上下拉放；,1773,年书载，附卧于大车轮来回滚动；,1882,年书载，附卧于马背上奔波；,我国医圣张仲景早在,金匮要略,中就有,胸外心脏按压和人工呼吸的描述。,心肺脑复苏学的发展史,心肺复苏的历史最早记载于圣经；,1858,年,-Balassa,首次报道胸外心脏按压；,1901,年,-Igelsrud,首次以开胸心脏按压；,1947,年,-Back,的开胸直流电除颤；,1956,年,-Zoll,的胸外电击除颤；,1958,年,-Safar,的口对口人工呼吸；,以上方法均在前人的基础上取得突破性的进展。,心肺脑复苏学的发展史,1960,年,Kouwenhoven,将胸外心按压,+,口对口人工呼吸,+,体外电击除颤三结合，成功地抢救了,20,例心停跳病人，奠定了现代心肺复苏术，被誉为现代心肺复苏的里程碑。,心肺脑复苏学的发展史,1958,年,Dr.Peter Safar,首先提出口对口人工呼吸,心肺脑复苏学的发展史,1974AHA,向社会大众推出,CPR,标准,1980AHA,开发高级心肺复苏术（,ACLS,）,1986AHA,开发儿童基本生命支持（,BLS,）,1992AHA,公布,第一篇,CPR,指南,2000AHA,公布,第,二,篇,CPR,指南,2005AHA,公布,第,三,篇,CPR,指南,American Heart Association(AHA),1974,年美国心脏病协会,(AHA),创立,心肺复苏程序,:,三阶段九步骤,A,irway,B,reathing,C,irculation,1974,年美国心脏病协会,(AHA),创立,心肺复苏程序,:,三阶段九步骤,D,rugs,E,(ECG);,F,ibrillation treatment,G,ange,H,uman mentation Hypothermia,I,(intensive care unit,ICU),安全时限,大脑缺血缺氧超过,4,5min,即可遭受不可逆的损伤，故把心跳骤停的复活时间,(safe revival time),定为,5min,。,心脏复苏每延迟,1min,，存活率下降,3%,除颤延迟,1min,，存活率下降,4%,。,时间就是生命,！,神经组织耐受缺血的时限,大脑,4-6 min,小脑,10-15 min,延髓,20-25 min,交感神经节,60 min,影响因素：,环境温度,基础状态,病人身体状况,原发疾病等,心跳骤停的诊断,清醒的病人神志突然丧失,摸不到大动脉搏动,听不到心音，测不到血压,呼吸停止或呈叹息样呼吸,手术创面血色变紫、渗血或出血停止,心电示波呈一直线，心室颤动或室性心动过速,血氧饱和度测不出,呼气末二氧化碳分压骤降,面色苍白或灰绀，无任何反应,切忌反复测听血压、心音、或等待心电图检查而延误抢救时机。,复苏的阶段与步骤,程序化、规范化、社会化,初期复苏,或称,基础生命支持,（,basic life support,BLS,）,后期复苏,或称,进一步生命支持,（,Advanced life support,ALS,）,复苏后治疗,或称,延续生命支持,（,prolonged life support,PLS,）,二、初期复苏（心肺复苏）,特点：缺乏复苏设备与技术条件,主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌注和供氧,步骤：,保持呼吸道通畅，,A(airway),进行有效的人工呼吸，,b(breathing),建立有效的人工循环，,C(circulation),（一）人工呼吸,首先判断：耳听气流、眼观胸廓起伏,清理呼吸道：呕吐物、分泌物,最简单有效的保持呼吸道通畅的方法是气道开放三步法：头后仰、张口、推下颌。,常用器具：口（鼻）咽通气道是最常用的器械之一。,有条件应进行气管插管。,必要时进行气管切开术。,（一）人工呼吸,徒手人工呼吸：,口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。,要点：开始时连续吹入,3,4,次，然后以每,5,秒钟吹气,1,次。,机理：,100ml,死腔：,PO,2,=150mmHg,，呼出气氧浓度,16%,18%,，,CO,2,浓度,2%,4%,。,缺点：易疲劳、胃扩张、交叉感染（救护人员）,简易人工呼吸器：以口罩呼吸囊人工呼吸器使用最为广泛。,机械通气：便携式呼吸机、呼吸机,调查报告：,有多少人愿意对病人实施口对口通气？,大多数,AHA,救生人员不愿意对陌生人实施口对口通气,Omato JP,等,1990.,45%,的医师与,80%,的护士不愿意对陌生人实施口对口通气。,Brenner BE,等,1993.,85%,的路人不愿意对陌生人实施口对口通气，但,70%,的路人仅愿意对陌生人进行急救处理,(CC),。,Locke CJ,等,1995.,（二）心脏按压,间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。,胸外心脏按压术与开胸心脏按压术,心跳骤停的类型,心室停止,(ventricular standstil),心室纤颤,(ventricular fibrillation,VF),电机械分离,(electro-mechanical dissociation),心室颤动,治疗原则：以除颤为主,+,药物治疗,细颤,粗颤,心室,停顿,治疗原则：药物,+,主动脉内束反博,电机械分离,治疗原则：针对病因,+,药物治疗,胸外心脏按压术,(,external chest compression,，,ECC),1955,年,4,月，王源昶，首次经胸壁心脏按压比世界上公认的,1960,年,Kouwenhoven,的报告早,5,年。,60,年代以后,ECC,联合口对口（鼻）人工呼吸成为“标准”或“传统”的,CPR,。,胸外心脏按压机理,心泵机理,胸泵机理,联合作用,操作要领,部位：胸骨中下,1/3,交界处；下陷,4,5cm,，,频率：,80,100,次,/,分,体位：平卧、硬板或地板,要求：规则、平稳、不间断,次数：单人,15:2,双人：,5:1,并发症：肋骨骨折内脏损伤,禁忌：心包填塞、张力性气胸、心瓣膜置换术后、新鲜肋骨骨折,谨慎：老年人,儿童和婴儿,部位：胸骨中段；儿童下陷,2.5,4.0cm,；婴儿,1,2cm,频率：,100,120,次,/,分,方法：单手、食指和中指。,1976,年,Ohomoto,提出腹部间歇加压法,CPR,（,interposed abdominal compression CPR,IAC-CPR),其作用相当于主动脉内气囊反搏提高冠脉血流。,开胸心脏按压术,1874,年：,schiff,第一个对氯仿引起实验动物心停跳进行开胸按压复苏获得成功,1878,年：,Boechm,第一次报道了胸外心脏按压,1960,年：,Kouwenhoven,开辟了胸外心脏按压新时代,开胸心脏按压,优于,胸外心脏按压,近,20,年临床实践：接受胸外心脏按压病人中最终仅仅,10%,14%,完全康复。,平均动脉压心脏指数,胸外按压,7%,23%,19%,开胸按压,45%52%,胸外心脏按压可作为心脏复苏现场救治常规手段，在心跳停止后,4,5min,内立即实施。,有条件时应在心跳停止,8,10min,内，最多不超过,20min,时进行开胸心脏按压。,所以，胸外心脏按压无效时，应及时进行开胸心脏按压术。,开胸心脏按压指证,凡心跳骤停时间较长或,ECC,效果不佳持续,10min,以上,合并胸内损伤：胸内出血、胸部穿透伤、胸部挤压伤、连枷胸、张力性气胸,胸廓或脊柱畸形伴有心脏移位者,肺动脉栓塞、粘液瘤脱落（梗阻）,.,开胸状态下,开胸心脏按压要点,无菌条件。,开胸的切口位于左侧第,4,肋间，起于距离胸骨左缘,2-2.5cm,处，止于左腋前线。,按压频率以,60-80,次,/,分为宜。,急症体外循环,(ECPB),用于心肺复苏,生存率高达,57%,64%,优点：血流足、血液稀释、低温,条件：心跳停止有目击者；,60,岁以下；除外脑病；经二级抢救治疗,20min,以上仍未恢复；无血流时间小于,6min,要求：发现早、处理早、医护人员素质高,抢救效果的判断,出现大动脉搏动、收缩压,60mmHg,瞳孔由大缩小,紫绀减退,自主呼吸恢复,触及桡动脉，动脉压,80mmHg,触及股动脉，动脉压,70mmHg,触及颈动脉，动脉压,60mmHg,脑血流,50%,才能维持和恢复意识,脑血流,20%,才能维持存活,三、后期复苏,特点：,是初期复苏的继续,目的：建立和维持有效的肺泡通气和循环功能。,呼吸道的管理与呼吸器的应用,呼吸道的管理,托下颌,通气道：口咽通气道、鼻咽通气道、食道气道通气道,气管插管,气管切开,呼吸器的应用,呼吸囊,便携式呼吸机,呼吸机,（三）监测,心电图（,ECG,）,血气监测：,PaO,2,8kPa(60mmHg),PaCO,2,=4.8,5.3kPa(36,40mmHg),直接动脉压,尿量、尿比重,中心静脉压,(central venous pressure,CVP),（四）药物治疗,给药途径的选择,外周静脉、中心静脉通道,气管插管（禁用碳酸氢钠）,心内注射（慎用，禁用碳酸氢钠）,心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂、暂停心脏挤,常用药物目的,提高心脏按压效果，激发心脏复跳、增强心肌收缩力,提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流,降低除颤阈值，利于除颤和防止室颤复发,纠正酸血症或电解质失衡,儿茶酚胺,肾上腺素：首选药物、最常使用、最有效。,每次静脉用量,:0.5-1.0mg,，或,0.01-0.002mg/kg,。必要时每,5,分钟重复,1,次。,去甲肾上腺素：除颤后心律失常发生率高。不宜常规用于,CPR,，可静点以提高外周血管阻力和动脉压。,异丙肾上腺素：不具有增多脑血流等有益作用。可留作心脏复跳后选用。,旧三联：（肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）早已废弃。,新三联：（肾上腺素、利多卡因、阿托品）,阿托品：降低心肌迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导。,利多卡因：抑制心室的异位激动，提高心室纤颤的阈值，为电击除颤创造有利条件。,钙剂（氯化钙）,可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激惹性。,如果使用肾上腺素和碳酸氢钠后仍未能使心搏恢复进，可使用。,慎用钙剂：血浆,Ca,2+,过高，细胞内,Ca,2+,过高痉挛状态，“石头心”。且加重再灌注损伤。,适应症主要限于高钾血症、低游离）钙状态（大量应用,ACD,抗凝血后）或钙通道阻滞剂中毒。,碳酸氢钠,是复苏时纠正急性代谢性酸中毒的首选用药。,呼吸性酸中毒,“洗出性酸中毒”,(washout,acidosis),乳酸形成乳酸根和,H,2,CO,3,，前者不影响,pH,，后者离解为,H,2,O,和,CO,2,。故应过度通气。,宁酸勿碱原则，补碱宜慎重,心跳骤停,10,分钟以上,pH7.20,停跳前有代谢性酸中毒或高血钾,孕妇心跳停止,pH7.30,用量：,1mmol/kg,静脉滴注,（,5%NaHCO,3,溶液,1ml=0.6mmol,）,碳酸氢钠应用指征,医源性碱血症的危害,不能提高除颤的成功率和最终存活率。,Hb,氧解离曲线左移而抑制,Hb,释氧。,NaHCO,3,离解出的,HCO,3,与,H,+,结合又可产生大量,CO,2,，后者易通过血脑屏障和细胞膜，进入脑和心肌细胞形成“反常性”细胞内酸中毒。,碱血症使,K,+,从细胞外向细胞内转移而致低钾血症，严重时可危及心脏。,（五）体液治疗,积极恢复有效循环血容量,监测,CVP,，,10,15cmH,2,O,一般不主张输血。,（六）心室纤颤和电除颤,机理：使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常的起搏点重新传下冲动、恢复正常心律和有效心搏创造条件，从而中止室颤。,自动体外除颤器,(Automated External Defibrillator AED),早期交流电：兴奋交感神经，除颤后易出现快性心律失常。,直流电：释放电能强，放电时间短，耗电能小，肌肉收缩轻，便于携带。兴奋副交感神经，除颤后可能有一过性慢性心律失常或房室传导阻滞。,电除颤时机,宜早除颤,发现室颤或心跳骤停,2min,内立即除颤,心跳骤停未及时发现者，在基础生命支持,ABC 2min,后即可除颤,室颤分粗颤和细颤,电除颤是治疗粗颤是有效的方法,每延迟,1,分钟，复苏成功率下降,7%,早期除颤,心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动，不及时处理数分钟之内即可能转为心脏停搏。,在发生心跳骤停后,6-10,分钟内实施,CPR,的同时进行电除颤对多数成年患者不会遗留神经系统损害，复苏成功率较高。,值得强调的是，及时的,CPR,是可以维持脑和心脏功能，延长室颤持续时间，但并不能使心律转为正常。因此，除颤的时机是治疗室颤和成功复苏的关键。,7080%,710%/min,美国四个州早期除颤与后期除颤复苏存活率的比较,后期除颤,早期除颤,Cnmmins R,等,Circulation 1991;83:1832,7%,26%,3%,19%,4%,17%,4%,11%,在社区内患者，当,EMS,（,emergency medical service,）接到求救电话,5,分钟内完成电除颤。,在医院中任何部位因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员能在,3,分钟内给予除颤。,为达到这一目标，除配备足够数量的操作简便的除颤器外，必须对,BLS,急救人员进行定期重复训练以及操作演练。,早期除颤,拉斯维加司,全世界心跳骤停发生率最高的城市,Las Vegas Gaming Casinos,TD,Roe DJ,et al.N Engl J Med 2000;343:1206,（七）起搏,起搏器（,pacemeker,）是以电刺激波激发心肌收缩的装置。,是治疗严重心动过缓、房室传导阻滞的重要手段。适用于冲动形成或（和）传导障碍而循环功能仍存在者。,临时起搏器、永久性起搏器。,三、复苏后治疗,防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤,维持良好的呼吸功能：,PaCO2 25-35mmHg,确保循环功能的稳定：,ECG,、,ABP,、,CVP,、尿量、,Swan-Ganz,防治肾衰竭：最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。,脑复苏,脑复苏,(cerebral resuscitation),综合疗法,脑代谢,脑是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官。,重量占体重的,2%,，脑血流量却占心排出量,15%-20%,，,耗氧量占全身耗氧量的,20%-25%,以上，葡萄糖消耗占,65%,。,脑缺血,脑完全缺血,10-15,秒，脑的氧储备即完全消耗，病人意识消失；,20,秒后自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子泵功能开始衰竭；,1,分钟脑干的活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大；,4,5,分钟内脑的葡萄糖及糖原储备和三磷酸腺苷（,ATP,）即被耗竭。,脑复苏内容,主要任务：防治脑水肿和颅内压升高。,适应证：参照复苏过程中神经系统的体征。,原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。,主要措施：脱水、降温、肾上腺皮质激素。,脑损伤程度的判断,心跳停止前缺氧时间,心跳骤停时间,CPR,时间“,CPR,低灌注期”,后续缺氧期,脱水疗法,减少细胞内液和血管外液为主。,增加心排出量，维持血浆胶体渗透压不低于,15mmHg,，血浆蛋白在,30g/L,以上，维持血浆渗透压在,280-330mmol/L,。,以渗透性利尿为主，快速利尿药（如速尿）为辅。,脱水疗法,甘露醇是最常用的渗透性利尿药。,每次用量：,20%,甘露醇,0.5-1.0g/kg,，每日,4,6,次。,甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液粘稠度和自由基清除作用。,低温,降低脑耗氧量、减少乳酸聚积、稳定生物膜、保护血管内皮细胞，抑制磷酸酶活化，抑制氧自由基和脂质过氧化物反应、抑制多种内源性毒性介质释放等作用。,国外：最大保护时限,34,35,，,1,3,小时,国内：主张,30,34,，持续,24,小时以上。,不宜认为凡是心脏停搏者都必须降温。心脏停搏未超过,3,4,分钟或病人已呈软瘫状态时，不是低温的适应证。,低温实施要点,重点头部降温及早实施，尤其最初,10min,内。,足够降温，降温至听力恢复为止。,抗惊厥、控制抽搐和寒战。,维持循环和呼吸功能稳定。,配合其他治疗手段：脱水、高压氧,肾上腺皮质激素,目前尚缺乏确切的理论依据表明应用激素对脑复苏有治疗作用；,大多数学者仍然坚持：早期、短期应用皮质激素可能对脑复苏有益。,大剂量皮质激素作用,防止和减轻自由基引起的脂质过氧化反应,保护质膜和亚细胞完整性,降低毛细血管通透性,改善线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能,促进,Na,+,-K,+,-ATP,酶的功能恢复,高压氧疗法,3,个大气压下吸纯氧，血氧分压较吸空气时可提高,21,倍，氧弥散力大为增强，为缺血组织提供一定的氧供应。,其他药物和方法,钙拮抗剂,硫酸镁,ATP-MgCl,2,自由基清除药：聚二醛结合的,SOD,a-,苯基,-N-,三丁硝酸灵,纯,N,2,去铁胺,(deferroxamine),EMHP,去氧化氢酶,(catalase),嘌呤氧化酶,全脑缺血前和缺血过程中高糖血症会加重脑损害。,心肺复苏的早期因为存在应激反应不易发生低糖，故不宜输糖。,脑复苏并发症和后遗症,一过性抽搐,一过性尿崩,肺部感染,偏瘫,皮质性失明,失语,神经、精神障碍,谢谢,