山西工程资料报验表格模板.doc

A1
工程开工/复工报审表

工程名单: 编号:
致: （监理单位）
我方负担 工程, 已完成了以下各项工作, 含有了开工/复工条件, 特此申请施工, 请核查并签发开工/复工指令。
附: 1. 开工汇报
2.（证实文件）
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
我方已依据施工协议相关要求完成了 工程施工组织设计（方案）编制, 并经我单位上级技术责任人审查同意, 请给予审查。
附: 施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A3
分包单位资格报审表
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
经考察, 我方认为拟选择 （分包单位）
含有负担下列工程施工资质和施工能力, 能够确保本工程项目按协议要求进行施工。
分包后, 我方负担总包单位全部责任。请给予审查和同意。
附: 1.分包单位资质材料;
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占全部工程

合 计

总承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A4
报验申请表
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
我单位已完成了 工作, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。
附件:

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

监理工程师通知回复单
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
我方接到编号为 监理工程师通知后, 已按要求完成了
工作, 现报上, 请给予复查。
具体内容:
承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A7

工程临时延期申请表
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
依据施工协议条款 条要求, 因为 原因, 我方申请工程延期, 请给予同意。

附件:
1. 工程延期依据及工期计算
协议完工日期:
申请延长完工日期:
2. 证实材料

承包单位
项目经理
日 期

A8
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
致: (监理单位)
依据施工协议条款 条要求, 因为 原因, 我方要求索赔金额（大写） , 请给予同意。
索赔具体理由及经过:
索赔金额计算:

附: 证实材料

承包单位
项目经理
日 期

A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
我方于 年 月 日进场工程材料/构配件/设备数量以下（见附件）。现将质量证实文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:

。
请给予审核。
附件: 1.数量清单
2.质量证实文件
3.自检结果
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
经检验上述工程材料/构配件/设备, 符合/不符合设计文件和规范要求, 准许/不准许进场, 同意/不一样意使用于确定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A10
工程完工报验单
工程名称: 编号:
致: （监理单位）
我方已按协议要求完成了 工程, 经自检合格, 请给予检验和验收。
附件:

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
经初步验收, 该工程
1. 符合/不符合中国现行法律、 法规要求;
2. 符合/不符合中国现行工程建设标准;
3. 符合/不符合设计文件要求;
4. 符合/不符合施工协议要求。
总而言之, 该工程初步验收合格/不合格, 能够/不能够组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B1
监理工程师通知单
工程名称: 编号:
致:
事由:

内容:

项目监理机构:
专业监理工程师:
签 发 人:
日 期:

B2
工 程 暂 停 令
工程名称: 编号:
致: （承包单位）
因为

原因, 现通知你方必需于 年 月 日 时起, 对本工程 部位（工序）实施暂停施工, 并按下述要求做好各项工作:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B3
工程款支付证书
工程名称: 编号:
致: （建设单位）
依据施工协议要求, 经审核承包单位付款申请和报表, 并扣除相关款项, 同意本期支付工程款共（大写） （小写: ）。请按协议要求立刻付款。
其中:
1. 承包单位申报款为:
2. 经审核承包单位应得款为:
3. 本期应扣款为:
4. 本期应付款为:
附件:
1. 承包单位工程付款申请表及附件
2. 项目监理机构审查统计。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B4
工程临时延期审批表
工程名称: 编号:
致: （承包单位）
根绝施工协议条款 条要求, 我方对你方提出 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:
□ 临时同意工期延长 日历天。使完工期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月
日。请你方实施。
□ 不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B5
工程最终延期审批表
工程名称: 编号:
致: （承包单位）
依据施工协议条款 条要求, 我方对你提出
工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天要求, 经过审核评定:
□ 最终同意工期延长 日历天。使完工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方实施。
□ 不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

说明:

项目监理机构
总监理工程师
日 期

C1
监理工作联络单
工程名称: 编号:
致:
事由:

内容:

单 位
责任人
日 期

C2
工 程 变 更 单
工程名称: 编号:
致:
因为 原因, 兹提出 工程变更（内容见附件）, 请给予审批。
附件:

提出单位
代 表 人
日 期
一致意见:
建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字: 签字: 签字:

日期 日期 日期

安表D1
安全专题施工方案、 安全技术方法报审表

工程名称: 编号:

致: （监理单位）

我方已依据施工协议相关要求完成了 工程专题安全施工方案、 安全技术方法编制, 并经我单位上级技术责任人审查同意, 请给予审查。
附: 安全施工方案、 安全技术方法
承包单位（章）
项目经理
日 期
安全监理工程师审查意见:

安全监理人员
日 期
总监理工程师审查意见:

总监理工程师
日 期

安表D2
施工机械、 安全设施报验表

工程名称: 编号:

致: （监理单位）

我方于 年 月 日进场施工机械、 安全设施已安装完成, 含有使用条件, 现将施工机械、 安全设备名称、 数量、 使用部位、 质量证件以及检验结果报表, 请给予审验。
附件: 1、 进场施工机械、 安全设施名称、 型号、 规格、 数量
2、 拟使用部位
3、 质量证件
4、 自检结果
5、 检测验收准用资料

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见:

项目监理机构
安全监理人员
日 期

安表D3
安全监理通知单

工程名称: 编号: 安监 年第 号

致: （施工单位）

事由:

内容:

要求: 1、 施工单位于 月 日前将上述问题和隐患整改完成。
2、 由项目经理签章回复整改工作情况。
3、 经安全监理人员复查合格后方能继续施工。

项目监理机构
安全监理人员
签 发 人总监理工程师
日 期

安表D4
安全监理通知回复单

工程名称: 编号:

致: （监理单位）

我方接到编号为 安全监理工程师通知后, 已按要求完成了 工作, 现报上, 请给予复查。
具体内容:

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见:

项目监理机构
总监理工程师/安全监理人员
日 期

安表D5
安全监理工作联络单

工程名称: 编号: 安监 年第 号

致:

事由:

内容:

项目监理机构
总监理工程师/安全监理人员
日 期

安表D6
检验施工现场安全管理统计表
工程名称

开工日期

施工承包单位

施工许可证

项目经理

证件及编号

安全责任人

证件及编号

序号
检验项目
检验内容
检验结果
检验人
1
承包单位资质
是否超范围经营

2
承包单位安全生产许可证
有没有、 是否超范围, 过期、 转让、 冒用

3
承包单位安全生产确保体系及认证
有没有、 是否认证

4
现场安全生产管理机构
是否建立、 并覆盖
全部施工项目

5
项目经理和专职安全管理人员证件
有没有、 资格、 数量、
是否到岗

6
安全生产责任制和管理制度
有没有、 是否齐全

7
施工安全责任书和协议
是否签署

8
特种作业人员资格证
有没有上岗证, 是否过期

9
施工人员安全教育培训
是否进行,有没有统计

10
施工组织设计中安全技术方法
或专题施工方案
有没有,是否报审

11
施工机械、 安全设施验收管理
验收手续是否齐全,
落实到人

12
安全文明施工方法费使用计划
有没有,是否切合实际

13
应抢救援预案和体系
有没有, 是否落实

14
危险作业人员意外伤害保险
是否保险

检验结论:

总监理工程师:

日 期:

表D7
检验专题安全施工方案、 施工机械、 安全设施
及安全交底情况汇总表

工程名称: 施工单位:
序

号
工程专题名称
方案审批手续(完整√,不完整,×)
施工机械
验收手续(有√,无×)
安全设施
验收手续
(有√,无×)
安全
交底
(已√,未×)
日常安全管理
(有√,无×)
1
逐层进行安全技术交底

2
与发包方签署安全责任书

3
地下工程

4
模板工程

5
脚手架工程

6
起重吊装工程

7
塔吊装、 拆方案

8
施工电梯装、 拆方案

9
井架、 龙门架、 拆方案

10
落地操作平台、 拆方案

11
悬挑钢平台施工方案

12
装饰工程

13
高处作业方案

14
拆除、 爆破工程

15
施工用电

16
其她

总监理工程师: 安全监理人员: 日期: