急性呼吸窘迫综合症第四军医大学西京医院呼吸内科.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Acute Respiratory Distress Syndrome,第四军医大学西京医院呼吸内科 任新玲,急性呼吸窘迫综合征,教学内容,ALD/ARDS,呼吸支持技术,MODS/SIRS,第一节,ALI/ARDS,重点,ALI/ARDS,概念,ALI/ARDS,病因,ALI/ARDS,临床表现,ALI/ARDS,诊断,ALI/ARDS,治疗,病例,男,25,岁“肾病综合征”,病史,5,年，长期口服激素,发热、咳嗽,10,天，气促,2,天,入住肾内科,，,抗心衰无效,HR 150,次,/,分,R45,次,/,分,SO2 85,；血气：,PH 7.34,PCO2 27 PO2 44.2,2006.11.24,（一）概念,急性进行性缺氧性呼吸衰竭,各种肺内外原因（,排出心脏,）,呼吸窘迫 低氧血症（,ALI/ARDS,）,肺微血管通透性,肺透明膜形成,肺顺应性,、,V/Q失调,全世界对,ARDS,的认知不容乐观,2005,年的研究显示，,ARDS,发病率分别在每年,79/10,万和,59/10,万,严重感染时,ARDS,患病率可高达,25%-50%,，,大量输血,可达,40%,，多发性创伤达到,11%-25%,，而严重误吸时，患病率也可达,9%-26%,。,国际荟萃分析显示，,ARDS,患者的病死率在,50%,左右。中国上海市,15,家成人,ICU2001,年,3,月至,2002,年,3,月,ARDS,病死率也高达,68.5,%,。,表,1 ALI/ARDS,发病危险因素,直接因素,间接因素,肺或胸部挫伤,败血症，脓毒症,误吸,严重的非胸部创伤,淹溺,休克,严重肺部感染,大量输血（输液）,吸入有毒气体,重症胰腺炎,氧中毒,药物过量,脂肪栓塞,体外循环,肺移植再灌注损伤,DIC,机制未明,直接致炎因子作用,炎症细胞,/,至炎因子间接作用,大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程,炎症介质和抗炎介质失衡是关键,SIRS/CARS,平衡失调,（二发病机制,（三）病理,病理改变：,肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成,病理过程：,渗出起、增生期、纤维化期,镜下所见：,肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成,病理改变：湿肺,正常肺,ARDS,肺,（四）病理生理,肺泡上皮和肺毛细血管内皮,通透性增加,所致的,非心源性,肺水肿。,肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气,/,血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症,。,1.,潜伏期：,多数患者于原发病后,5d,内发生,ALI/ARDS,，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。,（五）临床表现,进行性呼吸困难、窘迫、紫绀,最早最客观的表现,特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释,咯血水样痰：,典型症状之一,烦躁、神志恍惚或淡漠,2.,症状,肺部体征,早期体征较少,，,中晚期：干性或湿性罗音,出现呼吸困难，“三凹症”,3.,体征,早期：,ARDS,发病,24h,内,胸片显示可无异常,或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊,重者可有小片状模糊阴影。,（六）肺部,X,线表现,主要特征：肺实变,两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影,常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚,常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿,中期：发病,1,一,5d,“,白肺,”,样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失,晚期：发病多在,5,天以上,ALI/ARDS,诊断的主要客观标准,动脉血氧合指数（,PaO2/FiO2,）,顽固性低氧血症,(PaO26OmmHg,和,PaO2/FiO230OmmHg),仍是临床常用的诊断依据,（七）动脉血气分析,1.,ALI/ARDS,的高危因素,2.急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫,3.低氧血症:,ALI PaO2/FiO2,30OmmHg,ARDS PaO2/FiO2,2OOmmHg,4.X线胸片显示:双肺浸润阴影,5.,肺动脉楔压,18,mmHg，,或临床除外心源性肺水肿,（八）诊断标准,原则同急性呼吸衰竭,治疗措施包括：,积极治疗原发病,特别是控制感染,积极纠正缺氧,开展机械通气,调解液体平衡,营养支持与监护,（九）治疗,治疗,ALI/ARDS,的首要原则：,积极治疗原发病，尽早除去诱因,积极控制感染：,常见发病原因,首位高危因素,使用广普抗生素,积极治疗原发病,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段,氧疗目的：改善低氧血症，,使PaO2达到60-80mmHg,ARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段,纠正缺氧,机械通气,适应症：能够短期缓解的早期,ALI/ARDS,患者,禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者,ALI/ARDS,患者应慎用,NIVP,要求：,严密监测患者的,生命体征,及,治疗反应,无创,机械通气,有创机械通气,积极进行有创机械通气治疗,改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫,改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害,采用,肺保护性通气策略,，气道平台压不超过,30-35,cmH,2,O,PEEP,：,8,16,cmH2O,小潮气量,:6,8,ml/kg,保持体液负平衡,减轻肺水肿,慎用胶体溶液，避免加重肺水肿,输注新鲜血液，避免栓塞形成,使用利尿剂，促进水肿消退,严格控制输液量,营养支持与监护,ARDS,高代谢，补充营养,提倡全胃肠营养,入住,ICU,，开展动态检测，及时调整方案,33,患者，女，,22,岁，确诊为,II,型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于,2007,年,4,月开始口服甲强龙,40mg/,日,.2007,年,9,月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：,134,34,一个月后,35,Conclusion,A clinician,armed with the mechanical ventilation,attacks the three heads of Respiratory Failure:hypoxemia,Hypercapnia and organ dysfunction -Dr.Xin-ling Ren Said,复习思考题,1,ARDS,和,ALI的定义和诊断标准是什么？,ARDS,和,ALI,二者的联系与区别？,2,ARDS,常见的发病危险因素有哪些？,3,简述,ARDS,的治疗原则。,第二节呼吸支持技术,教学内容,氧疗,人工气道建立与管理,机械通气,一 氧疗,概念：,增加吸氧浓度，纠正患者缺氧状态的治疗方法,功能：,合理氧疗,增加机体氧的利用,技术呼吸做功,降低缺氧性肺动脉高压,氧疗的适应症,慢性呼吸衰竭：,PaO2,60mmHg,急性呼吸衰竭：氧疗指征适当放宽,型呼吸衰竭：高浓度吸,O2(35%),型呼吸衰竭,:,低浓度吸,O2(,35%),目标：,PaO2,60mmHg,SaO290%,吸氧,装置,注意事项,避免长时间高浓度吸氧（,FiO2,0.5,）,注意吸入气体的湿化,吸氧装置定期消毒,装置远离火源,二 机械通气,概念：,指自然通气或氧合障碍时，应用呼吸机，使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法,禁忌症,:,相对,气胸,纵隔气肿,机械通气适应症,通气功能障碍疾病：,COPD,、神经肌肉疾病,换气功能障碍疾病：,ARDS,、重症肺炎,常用通气模式,控制通气（,CMV,）,辅助通气（,AMV,）,同步间歇强制通气（,SIMV,）,压力支持通气（,PSV,）,双向气道正压通气（,BIPAP,）,机械通气并发症,呼吸机相关肺损伤,心输出量减少、血压下降,呼吸机相关肺炎（,VAP,）,气管食管瘘,无创机械通气：,使用越来越广泛,Thank you for your attention!,