1、
福建省房屋建筑和市政基础
设施工程安全监督申请表
建设单位: 泉州伟宏置业有限企业
法定代表人: 王光田
填表日期:
福建省住房和城镇建设厅 制
填表须知
1．监理单位项目责任人请填报总监理工程师, 施工单位项目责任人请填报项目经理。
2．证实材料为复印件, 应与原件查对。
工程名称
伟宏花园
2、城一期工程
工程地点
泉州市洛江区双阳街道
建筑面积（m2）
或市政长度（m）
87782
地上面积
69031
地上层数
18层
地下面积
18749.8
地下层数
1层
协议价格（万元）
栋数
7栋
工程类型
住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程
□桥涵工程 □其它
结构类型
按材料分: 钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构
□其它
按传力分: □框架 □剪力墙 框剪 □框筒 □筒体
□其它
基础类型
3、
独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基
桩基(混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ）
□其它基础类型
参建各方责任主体
资质等级
法定
代表人
联络电话
项目
责任人
联络电话
建设单位
泉州伟宏置业有限企业
暂定
王光田
22208299
梁健
勘察单位
泉州泉成勘察有限企业
甲级
吴国清
吴寅东
设计单位
泉州市城市计划设计研究院
壹级
林劲松
22111068
陈奕晖
监理单位
泉州市工程建设监理事务所
壹级
黄建孟
陈铭泉
施工单位
福建省九
4、建建筑工程有限企业
壹级
黄世锦
黄雄翎
序号
证实文件及材料
是否齐备
1
施工协议、 施工企业立案证实
是
□否
2
监理协议、 监理企业立案证实
是
□否
3
建筑施工企业安全生产许可证
是
□否
4
建设、 施工和监理单位项目管理机构组成名单
是
□否
5
建设工程安全文明标准化施工方法费用预付凭证及支付时间、 百分比和使用计划
是
□否
6
按要求应安装“重大危险源远程监控系统”,需提交安装协议
□是
□否
7
工伤保险参确保明
是
□否
8
危险性较大分部分项工程清单
是
□否
9
安全技术
5、方法审核表
是
□否
10
施工图审查合格书
是
□否
建设单位意见
上述表内容已审核, 资料文件真实有效、 齐备, 现申请办理工程安全监督。
法定代表人: 单位（盖章）
年 月 日
安全监督机构意见
经办人: 审查人: 单位（盖章）
年 月 日
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