咳嗽咯血发绀评估.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,引入新课,、上下呼吸道包括哪些结构？,、肺通气、肺换气生理过程？,咳嗽,（,cough,）,是机体保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。,咳痰,（,expectoration,）,指呼吸道内病理性分泌物借助咳嗽动作而排出体外的状态。,咳嗽 咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估,（一）健康史,1,评估咳嗽、咳痰的,原因：,（,1,）呼吸系统疾病,（,2,）胸膜疾病,（,3,）循环系统疾病等 可引起咳嗽,咳嗽 咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,病例分析,患者，男，,50,岁，近半个月咳嗽，偶有血痰，伴乏力，低热，去年冬季曾有咳嗽、咳少许白痰,3,个月，经抗炎治疗症状消失。吸烟,20,年，,1,包,/,日。查体：除体温,37.8,均阴性，应首先考虑的诊断是：,（慢性支气管炎）,（二）身体状况,1.,咳嗽的性质,2.,咳嗽发生时间,3.,咳嗽的音色,4.,痰的性状和量,5.,咳嗽与咳痰的身体反应,6.,伴随症状：咳嗽伴发热、,胸痛、呼吸困难、咯血、,哮鸣音等。,咳嗽 咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应,评估咳嗽、咳痰病人有无因伴发发绀、呼吸困难、咯血等症状而产生的焦虑、恐惧等情绪反应，。评估其社会支持系统，因慢性反复发作的咳嗽、咳痰其社会交往活动是否受限，是否影响其正常工作和学习等。,咳嗽 咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断 检查,评估血常规、血气分析、痰液等实验室检查、胸部影像检查、纤支镜检查、肺功能检查等检查结果。,咳嗽 咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,右上肺大叶性肺炎,二、护理诊断,1.,清理呼吸道无效：,与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关。,2.,活动无耐力：,与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关。,3.,睡眠形态紊乱：,睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关。,4.知识缺乏：,缺乏对疾病发作的预防及吸烟有害健康方面的知识。,5.,潜在并发症：,自发性气胸。,咳嗽 咳痰,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,咯血,（,hemotpysis,）,指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰中带血。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估,（一）健康史,1.,评估咯血的原因：,（,1,）支气管疾病,（,2,）肺部疾病,（,3,）心血管疾病,（,4,）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血,。,支气管扩张,肺结核,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,2.,评估咯血年龄特征：,青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。,40,岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,右肺下叶背段周围型肺癌,（二）身体状况,.,咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。,2.,咯血量的评估：,小量咯血：每日咯血量在,100ml,以下。,中等量咯血：每日咯血量在,100ml,500 ml,以上。,大量咯血：每日咯血量在,500 ml(,每次咯血量,300 ml),或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。,大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,2.,评估血液的来源：,评估要点,咯血,呕血,病因,支气管扩张症、原发性,支气管肺癌、肺结核、肺炎、风心病等,消化性溃疡、急性胃粘,膜受损、肝硬化、胃癌等,出血前驱症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹部不适、恶心呕吐,出血方式,咯出,呕出,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,血液颜色,鲜红,棕黑、暗红、有时鲜红,酸碱反应,碱性,酸性,黑粪,无，如咽下可有,有，可为柏油样便，,呕血停止后可持续数日,出血后痰液性状,常有血痰数日,无血痰,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,3,、伴随症状：,咯血伴发热、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血、杵状指（趾）等。,4,、咯血并发症的评估,大咯血病人常见并发症有：,窒息失血性休克,肺不张继发感染,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应,无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤潮红或苍白、出冷汗等。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断检查,评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部,X,线或,CT,等影像检查、纤支镜检查、肺功能检查、结核菌素试验等检查结果。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,二、护理诊断,1.,有窒息的危险：,与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。,2.,有循环血量不足的危险：,与大量咯血所致循环障碍有关。,3.,有感染的危险：,与血液潴留在支气管有关。,4.,焦虑：,与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。,5.,恐惧：,与大量咯血或咯血不止有关。,6.体液不足：,与大量咯血引起循环血量减少有关。,7.,潜在并发症：,休克。,咯血,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,紫绀（,cyanosis,）,也称发绀，主要由于血液中还原血红蛋白增高（,50g/L,），引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估,（一）健康史,1.,评估发绀发生的一般资料,2.,评估发绀发生的相关资料,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（二）身体状况,1,血中脱氧血红蛋白增多,中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指,(,趾,),，红细胞增多。,周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。,混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。,发绀部位,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,2,异常血红蛋白血症：,高铁血红蛋白血症,硫化血红蛋白血症,3.,发绀伴随症状：,发绀伴呼吸困难、意识障碍等。,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应,评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断检查,评估血常规、血气分析、全项生化等实验室检查，胸部影像检查、心肺功能检查等检查结果。,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,二、护理诊断,1.,活动无耐力：,与心肺功能不全、氧的供需失衡有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。,2.,感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能力改变等,：,与代谢、供氧过程障碍有关,。,3.,气体交换受损,：,与心肺功能不全所致肺淤血关。,4.,低效性呼吸形态：,与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。,紫绀,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,呼吸困难,:,指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸。,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,一、护理评估,（一）健康史,1,评估呼吸困难的原因：,(1),呼吸系统疾病,（,2,）循环系统疾病,各种原因引起的心功能不全。,（,3,）中毒,：,尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、一氧化碳,中毒、吗啡或巴比妥类药物中毒等。,（,4,）血液病,：,重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化,血红蛋白血症。,（,5,）神经精神因素,：,颅脑外伤、脑出血、脑肿,瘤、脑及脑膜炎、癔病等。,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（二）身体状况,1.,肺源性呼吸困难临床特点：,类型,时像,特点,病因,吸气性,吸气,吸气时间延,长呈三凹征,上气道梗阻,呼气性,呼气,呼气时间,伴延长哮鸣音,下呼吸道阻塞肺泡弹性减弱,混合性,吸气与呼气,吸气与呼气均困难,换气功能障碍,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,胸骨上窝,锁骨上窝,吸气性呼吸困难 三 凹 征,肋间隙,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,2.,心源性呼吸困难临床特点：,左心功能不全：由于肺淤血所致呼吸困难为最早症状，首先出现劳力性呼吸困难，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。,右心功能不全：由于体循环淤血所致。,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,3,中毒性呼吸困难临床特点：呼吸频率、节律显著异常。,临床严重呼吸困难有：,（,1,）酸中毒大呼吸（,Kussmaul,呼吸）,（,2,）潮式呼吸（,Cheyne-Stokes respiration,）,（,3,）间停呼吸（,Biot,呼吸）,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,4,血源性呼吸困难临床特点,5,神经精神源性呼吸困难临床特点,6,评估呼吸困难严重程度结合病例讨论）,轻度呼吸困难,中度呼吸困难,重度呼吸困难,7,呼吸困难发生速度和持续时间。,8,伴随症状：呼吸困难伴发热、胸痛、昏迷等。,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（三）心理、社会反应,评估病人有无因呼吸困难可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习，影响其生活质量。,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,（四）相关诊断检查,评估血常规、血气分析、痰液等实验室检查、胸部影像检查、纤支镜检查、肺功能检查等检查结果。,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,1,、低效型呼吸型态：,与上呼吸道梗阻有,关，表现为 呼吸困难、紫绀。,2,、气体交换受损：,与肺弹性降低、肺淤血有关，表现为呼吸困难、紫绀。,3,、活动无耐力,:,与呼吸困难有关。,4,、语言沟通障碍,:,与严重呼吸困难有关。,二、护理诊断,呼吸困难,定义,健康史,身体状况,心理、社会反应,辅助检查,护理诊断,咳嗽、咳痰,、,咯血、呼吸困难、发绀是呼吸系统疾病病人常见临床症状，要求大家理解这些常见症状的概念、病因、临床表现并要求鉴别这些症状，掌握这些症状的评估要点，尤其是咯血、呼吸困难的护理评估要点是这次刻的重点学习内容。掌握这些症状相应的护理诊断,。,课后小结,一、名词解释,1,、大量咯血,2,、发绀,二、填空题,1,、咯血量的评估，每日咯血量在,毫升为少量咯 血，,毫升为中等量咯血、,毫升为大量咯血。,2,、按病因分，发绀可分为三类,、,、,。,达标测试,三、选择题,1,、大咯血患者的并发症，下列哪项除外：,A,、窒息,B,、肺不张,C,、继发感染,D,、失血性休克,E,、患侧胸腔积液,2,、中等量咯血指病人每日咯血量在：,A,、,100mL B,、,100-500mL C,、,500mL,以上,D,、,500-800mL E,、,1000mL,3,、发绀是指毛细血管内还原血红蛋白超过：,A,、,15g/L B,、,50g/L C,、,17.1mmol/L,D,、,34.2umol/L E,、,150g/L,达标测试,4,、下列哪种情况下不出现紫绀：,A,、肺心病心衰,B,、严重贫血,C,、重度中毒,D,、先心病右向左分流,E,、急性呼吸道阻塞,5,、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发：,A,、窒息,B,、肺不张,C,、继发性感染,D,、失血性休克,E,、胸膜破裂,6,、关于中心性发绀下例那项说法不对：,A,、除四肢与面颊外，粘膜与躯干皮肤也可出现发绀,B,、肢体冰冷,C,、皮肤多温暖,D,、可伴有杵状指,(,趾,),E,、可伴有红细胞增多,达标测试,7,、大咯血时最危险的并发症：,A,、咳嗽肺部感染,B,、出血,C,、窒息,D,、肺不张,E,、贫血,8,、呼吸系统最常见的护理诊断：,A,、低效型呼吸型态,B,、气体交换受损,C,、活动无耐力,D,、恐惧,E,、清理呼吸道无效,9,、患者有呼吸困难就会有发绀，但下列哪项除外：,A,、严重贫血,B,、肺瘀血,C,、休克,D,、严重水肿,E,、右心功能不全,达标测试,10,、患者虽有发绀，但不出现呼吸困难的是：,A,、严重的先天性心脏病,B,、严重中毒,C,、严重休克,D,、高铁血红蛋白血症,E,、风心病二尖瓣狭窄,11,、患者,女，,65,岁，患肺气肿五年。一般行走,3-5,分钟即感明显呼吸困难，日常生活自理能力下降，需部分帮助，其呼吸困难严重程度为：,A,、,I,度,B,、,度,C,、,度,D,、,度,E,、,度,达标测试,谢谢,