结、直肠及肛管疾病-大肠癌.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,结、直肠及肛管疾病,南京大学附属鼓楼医院普外科,姚永忠,解剖概要,结肠（,colon,）,盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠,三个解剖标志：袋、带、垂,长约,150 cm,直肠（,rectum,）,上接乙状结肠，下接肛管，长,12,15cm,以腹膜返折为界：上段直肠、下段直肠,肛管（,anal canal,）,齿状线至肛缘，长,3,4cm,肛管解剖,解剖概要,齿状线（,dentate line,）的重要临床意义,解剖概要,肛门括约肌系统（,anal sphincter system,）,肛门内括约肌（,internal anal sphincter,）,不随意肌，环绕肛管上,2/3,，自主神经支配,肛门外括约肌（,external anal sphincter,）,随意肌，围绕肛管下,1/3,，分皮下部、浅部、深部,肛提肌（,levator ani muscle,）,随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌,解剖概要,直肠肛管周围间隙,骨盆直肠间隙,直肠后间隙（骶前间隙）,坐骨肛管间隙,肛管周围间隙,生理概要,结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能,直肠有排便、吸收、分泌功能。,平时直肠内无粪便，肛管关闭。,粪便进入直肠，排便反射，通过复杂而协调的生理反射，完成排便过程。,检查方法检查体位,左侧卧位（,left lateral position,）,膝胸位（,knee-chest position,，,genupectoral position,）,截石位（,lithotomy position,）,蹲位（,squatting position,）,弯腰前俯位,俯卧位（,prone position,）,left lateral position,knee-chest position,lithotomy position,squatting position,prone position,检查方法,视诊,以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟,查看：红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等,检查方法,直肠指诊（,digital examination of rectum;rectal touch,）,肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。,测试肛管括约肌松紧度。,肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄，肿块大小、形状、位置、硬度、活动度。,检查毕，查看指套有无血迹、粘液。,辅助检查,肛门镜检查（,anoscopy,）,乙状结肠镜检查（,simoidoscopy,）,纤维结肠镜检查（,colonoscopy,）,影像学检查,直肠肛管功能检查,常用肛门镜,常见的直肠、肛管疾病,直肠肛管周围脓肿,临床表现,肛瘘,分类、典型的症状,肛裂,“,三联征,”,典型的临床表现,痔,分类、临床分期,结、直肠癌,Cancer of colon and rectum,解剖概要,(1),解剖概要,(2),解剖概要,(3),流行病学,常见的恶性肿瘤之一,肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌,与西方人相比有三个特点,直肠癌发病率高,低位直肠癌比高位直肠癌多,年轻人比例较高,我国结肠癌发病率逐年上升，已超过直肠癌，其中右半结肠发病率增长更明显,癌肿好发部位依次为：,直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠,病因,环境因素,饮食习惯,高蛋白、高脂肪、低纤维,动物蛋白高温烹调的热解产物,肠道细菌：厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇,化学致癌物质：亚硝胺、吸烟,内在因素,基因突变,原癌基因、抑癌基因,抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因,癌前病变,腺瘤,慢性结肠炎,病理（,1,）,大体分型,溃疡型（最多见）,局限溃疡型,浸润溃疡型,肿块型（隆起型、菜花型）,浸润狭窄型（硬癌、浸润型）,病理（,2,）,组织学分类,腺癌,管状腺癌,乳头状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌（细胞内粘液）,腺鳞癌（腺棘细胞癌）：,见于直肠、肛管,鳞癌：,见于直肠、肛管,未分化癌,类癌,病理分级,癌的恶性程度,按细胞分化程度分,4,级,I,级：高分化，低恶性，,75%,以上癌细胞分化良好,II,级：中分化，一般恶性，,25%75%,癌细胞分化良好,III,级：低分化，高恶性，癌细胞分化良好者,25%,IV,：未分化癌,直肠癌,Dukes,分期,A,期,限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移,B,期,侵及浆膜，可侵入浆膜外或肠外，能整块切除，无淋巴结转移,C,期 淋巴结转移,C1,附近肠旁及系膜淋巴结转移,C2,系膜根部淋巴结转移，能切除,D,期,远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能切除,扩散和转移,直接浸润：,肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润,淋巴转移：主要途径,结肠癌（四组淋巴结）：,结肠上淋巴结,结肠旁淋巴结,中间淋巴结,中央淋巴结,直肠癌（三个方向）：,向上直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结,向下肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结,向侧方直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结,血行转移：门静脉,种植转移：腹腔内播散,神经鞘传播：直肠癌可浸润神经周围,临床表现,右半结肠癌,腹痛,70%80%,有腹部隐痛，可有肠梗阻表现,贫血,肿瘤坏死、慢性失血,腹部肿块,常见症状,临床表现,左半结肠癌,便血、粘液血便,占,70%,以上,腹痛,60%,出现隐痛，可有肠梗阻表现,腹部肿块,40%,左下腹包块,临床表现,直肠癌,直肠刺激症状,便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感、排便不尽感,肠腔狭窄症状,大便变细、变形，肠梗阻症状,癌肿破溃感染症状,大便表面带血及粘液，甚至脓血便,右半结肠癌病人临床表现,临床表现,腹部肿块,腹痛,贫血,便血,便频,腹胀,%,79,1,73,0,58,8,365,27,8,17,4,左半结肠癌病人临床表现,临床表现,便血,腹痛,便频,腹部肿块,粘液便,肠梗阻,%,74,8,61,3,49,6,47,7,40,5,31,5,直肠癌病人临床表现,临床表现,便血,便频,便细,粘液便,肛门痛,便秘,%,88,5,65,8,39,5,34,7,20,2,10,3,诊断,大便潜血检查：普查、初筛手段,肿瘤标记物：,CEA,直肠指诊：最重要的方法,内镜检查：定位、定性,影像学检查,钡剂灌肠,CT,腔内超声,MRI,其他,女性：阴道检查、双合诊检查,男性：膀胱镜检查,直肠癌,3P,检查：,直肠指诊,Palpation,直肠镜检查,Proctoscopy,活组织检查,Punch biopsy,外科治疗,手术切除是主要治疗方法,切除范围,结肠癌：包括肿瘤在内的两端肠管，距肿瘤,10cm,，切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结,直肠癌：包括癌肿在内的两端足够肠管，低位直肠癌的下切缘距肿瘤,3cm,以上，系膜、周围淋巴结及受侵组织,全直肠系膜切除术,（,total mesorectal excision,TME,）,结、直肠癌内镜治疗,电切,套圈切除,粘膜切除,经肛内镜显微外科手术,右半结肠切除术,(right hemicolectomy),盲肠部肿瘤,肝曲部肿瘤,右半结肠切除术,横结肠切除术,(transverse colon resection),左半结肠切除术,(left hemicolectomy),左半结肠切除术,结肠脾曲肿瘤,降结肠肿瘤,乙状结肠肿瘤,直肠癌手术,直肠癌局部切除术,全直肠系膜切除术（,TME,）,姑息性手术,减负荷手术,肝转移癌切除术,直肠癌局部切除术,完整切除肿瘤及其周围,1cm,的全层肠壁,适应症,肿瘤位于直肠中下段,2cm,、,30%,周径,隆起型,位于粘膜下层，未及肌层,高、中分化腺癌,手术入路,经肛途径,经骶后途径,经前路括约肌途径,腹会阴联合直肠癌切除术,(Miles,手术）（,abdominoperineal resection),直肠低位前切除术（,Dixon,手术）（,low anterior resection),腹会阴联合直肠癌切除术,直肠低位前切除术,直肠前切除手工吻合,直肠前切除吻合器吻合,Hartmann,手术,结肠造口,其他手术,经腹肛拖出式直肠癌切除术,Miles,术,+,肛门括约肌成形术,腹腔镜下手术,后盆腔脏器清扫术,全盆腔脏器清扫术,辅助治疗,化疗,术前化疗,术中化疗,术后化疗,放疗,根治术后的辅助治疗,姑息治疗,晚期肿瘤治疗,其他辅助治疗,免疫治疗、生物治疗、基因治疗等,预后,结肠癌根治术后,5,年生存率,60,80,直肠癌根治术后,5,年生存率,50,70,Dukes A,期患者,5,年生存率可达,90,以上,