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1、 建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护 验 收 申 请 表 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 建 设 地 点 项 目 负 责 人 联 系 电 话 环境保护部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 邮 政 编 码 国家环境保护总局制 说 明 1、 本表依据《建设项目完工环境保护验收管理措施》编制
2、 2、 本表为建设单位申请建设项目完工环境保护验收必备材料之一, 需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3、 表格中填不下或仍需另加说明内容能够另加附页补充说明。 4、 封面建设单位需加盖公章。 5、 本表属国家级审批须一式6份, 属省级审批须一式5份, 属地市审批须一式4份。 6、 本表主送负责建设项目完工环境保护验收环境保护行政主管部门, 在正式审批后分送相关部门存档。 表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 汇报表审批部门、 文号立刻间
3、初步审计审批部门、 文号立刻间 总投资概算 万元 其中环境保护投资 万元 所占百分比 % 实际总投资 万元 其中环境保护投资 万元 所占百分比 % 实际 环境 保护 投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固废治理 万元 绿化、 生态 万元 其它 万元 汇报表编制单位 环境保护设施施工单位 开工日期 环境保护设施施工单位 开工日期
4、 投入试生产日期 环境保护验收检测单位 年工作时 小时/年 工程内容及建设规模、 关键产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）: 表二 关键环境问题及污染治理情况介绍: 废水排放情况 总用水量 （吨/日） 废气 排放 情况 废气产生量 （标米3/时） 废水排放量 （吨/日） 废气处理量 （标米3/时） 设计处理能力 （吨/日） 排气筒数量 实际处理量 （吨/日） 固体废 气物排 放情况 固废产生量 （吨/年） 综合利用量 （吨/年） 排放口数量 固废排放量
5、吨/年） 表三 废水 监测 结果 排 放 口 编 号 污染物 排放浓度 （毫克/升） 实施标准 排放总量 许可排放量 排放去向 废气 监测 结果 排 放 口 编 号 污染物 排放浓度 （毫克/立方米） 实施标准 排放总量 许可排放量 排放筒高度 厂界 噪声 监测 结果 噪声 测点 编号 监测值 （Db(A)） 实施标准 其它 注:1、 废水中汞、 镉、 铅、 砷、 六价铬总量单位为千克/年, 其她项目总量单位均为吨/年; 2、
6、 废气中各项污染物总量单位为吨/年。 表四 验收组验收意见: 姓 名 单 位 职务、 职称 签 名 组长 副组长 表五 验收组组员名单 表六 行业主管部门验收意见:
7、 经办人（签字）: （公章） 年 月 日 地方环境保护行政主管部门验收意见: 经办人（签字）: （公章）
8、 年 月 日 表七 负责验收环境行政主管部门验收意见: （公章） 经办人（签字）: 年 月 日 表八 建设项目完工环境保护“三同时”验收记录表 编号:
9、 验收类别: 验收汇报: 验收表: 登记卡 审批经办人: 建设项目名称 建设地点 建设单位 邮政编码 电话 行业类别 项目性质 新建: 改扩建: 技术改造 设计生产能力 建设项目开工日期 实际生产能力 投入试运行日期 汇报书（表）审批部门 文号 时间 初步设计审批部门 文号 时间 控制区 文号 时间 汇报书（表）编制单位 投资总概算 环境保护设施设计单位 环境保护投资总概算 万元 百分比 环境保护设施施工单位 实
10、际总投资 万元 环境保护设施监测单位 环境保护投资 万元 百分比 废水治理 废气治理 噪声治理 固废治理 绿化及生态 其它 万元 万元 万元 万元 万元 万元 新增废水处理设施能力 t/d 新增废气处理设施能力 Nm3/h 年平均工作时 h/a 污 染 控 制 指 标 控制 项目 原有排 放量 （1） 新建部分 产生量 （2） 新建部分 处理削减 量 （3） 以新带 老削减量 （4） 排放增减 量 （5） 排放 总量 （6） 许可排 放量 （7） 区域削 减量 （8
11、 处理前 浓度 （9） 实际 排放 浓度 （10） 许可 排放 浓度 （10） 废水 CODcr 石油类 氨氮 废气 So2 粉尘 烟尘 氮氧化物 固废
12、 单位: 废气量: ×104标米3年; 废水、 固废量: 万吨/年; 其她项目均为吨/年 废水中污染物浓度: 毫克/升; 废气中污染物浓度: 毫克/立方米 注: 此表由监测站或调查单位填写, 附在监测或调查汇报最终一页。此表最终一格为该项目特征污染物。 其中: （5）=（2）-（3）-（4）; （6）=（2）-（3）+（1）-（4） 相关“建设项目完工环境保护‘三同时’ 验收记录表”填写说明 建设项目环境保护“三同时”完工验收记录表—是在建设项目环境保护设施完工验收时, 由监测单位
13、 调查单位或建设单位填写, 作为环境管理台帐和信息统计基础表格。编号、 审批经办人由环境保护审批部门填写。 建设项目名称—使用此项目所在县级地名（便于代码识别）, 若是在一个地域内多个县建设项目, 则填写到地名区, 同理, 若是在一个省内多个地域建设项目, 则填写省名, 不再设置《多地域》选择项。 建设单位—使用建设单位注册时名称, 若名称多于25个字, 则酌情缩写25个字以内。 行业类别—按原国家环境保护局监督管理司相关行业类别要求。 项目性质——可在所选项中划钩表示。 控制区——指淮河（分为干流、 支流）、 海河、 辽河、 太湖、 巢湖、 滇河、 酸雨和二氧化硫控制区。 初步
14、审计审批部门、 环境保护设施施工单位、 环境保护设施设计单位、 环境保护验收检测部门或调查单位、 环境保护验收审批部门——均使用注册时名称, 若名称多于25个字, 则酌情缩写成25个字以内。 投资总概算——采取可研审批或初步设计审批中工程总投资。 设计生产能力——指原设计生产能力, 或建设规模。 实际生产能力——指验收时, 达成实际生产能力。 新增废水处理能力——是指建设项目新增废水处理设施处理能力。 新增废气处理能力——是指建设项目新增废气处理设施处理能力。 原有排放量——是对改扩建、 技术改造项目而言, 指项目改扩建、 技术改造之前污染物排放量。 新建部分产生量——指新产生污染源强量。 新建部分处理削减量——是对原有排放量而言, 经处理后, 污染物削减量。 以新带老削减量——是对原有排放量而言, 经“以新带老”上处理设施后, 污染物降低许。 排放增减量——是指新建部分产生量-以新带老削减量-新建部分处理削减量。 排放总量——是指原有排放-以新带老削减量+新建部分产生量-新建部分处理削减量。 区域削减量——若排放削减量为正值, 即排放量增加, 为确保区域污染物总量不增加, 应从区域削降低许。
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