认证申请书表格模板.doc

受理编号:

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位: （公章）

填报日期: 年 月 日

受理日期: 年 月 日

广东省食品药品监督管理局印制

说明
1、 认证申请书用钢笔填写, 内容正确、 完整。本表可复印和下载。
2、 报送认证申请书及其她申报情况表时, 按相关栏目填写执业药师或专业技术职称情况, 应附执业药师注册证实或专业技术职称证书复印件。
3、 认证申请书以外其她申报资料, 应使用A4型纸打印, 并标明申报资料目录及页码。

企业名称

地　址

邮政编码

经营方法

经营范围

企业经济
性　质

创办
时间

职员人数

上年销售额（万元）

法定代表人

职务

执业药师
或技术职称

质量责任人

职务

执业药师
或技术职称

联络人

电话

传　真

企　　业　　基　　本　　情　　况

市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏
一年内有没有违规经营或经销假劣药品问题

违规经营或经销假劣药品问题说明以及审查结果

审 查 意 见

经办人（签字） （公章）
年 月 日 年 月 日
形 式 审 查

经办人（签字）
年 月 日
GSP认证申报资料初审表

申报企业:
审查项目
审查结果
一、 《药品经营许可证》和营业执照复印件

二、 企业实施GSP情况自查汇报

三、 企业责任人员和质量管理人员情况表

四、 企业验收、 养护人员情况表

五、 企业经营场所、 仓储验收养护等设施、 设备情况表

六、 企业所属药品经营单位情况表

七、 企业药品经营质量管理文件系统目录

八、 企业管理组织机构设置与职能框图

九、 企业经营场所和仓库平面布局图

十、 企业非因违法违规而销售假劣药品说明

审查人: 审查日期 年 月 日

注: 本表由初审部门依据审查结果填写。“审查结果”栏依据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

企业责任人员和质量管理人员情况表

填报单位: 　　　　　　　　（盖章）
序号
姓　名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注

填报日期: 　　　年　　　月　　　日
注: 填报本表时, 请将执业药师证实或专业技术职称证书复印件附后。

企业验收养护人员情况表

填报单位: 　　　　　　　　（盖章）
序号
姓　名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注

填报日期: 　　　年　　　月　　　日
注: 填报本表时, 请将执业药师证实或专业技术职称证书复印件附后。

企业所属药品经营单位情况表

填报单位: 　　　　　　　　（盖章）　　　　　填报日期: 　　年　　月　　日
序号
单位名称
地　　址
经营方法
责任人
备注

企业经营设施、 设备情况表
填报单位: 　　　　　　　　（盖章）　　　填报日期: 　　　年　　月　　日

营业场所及辅助、 办公用房
营业用房面积
辅助用户面积
办公用房面积
备注

药品储存用仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
面积
常温库
面积
特殊管理药品专库面积

验收养护室
面积
仪器、 设备
备注

其它
中药饮片
分装室面积
配送中心配货场面积
其它设施和设备

备注

填写说明: 1.依据企业设施、 设备实际填写。如无栏目所设项目, 应注明“无此项”。
2．表中全部面积均为建筑面积, 单位为平方米。
3．“营业场所及辅助、 办公用房”栏目中“辅助用户”指库区中服务性或劳保用房屋。