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1、 NO: 《食品经营许可证》申请书 经营者名称（盖章或签字）: 申请日期: 年 月 日 填报说明 1. 经营者名称应该与营业执照或法人登记证等主体资格证实上标注名称一致。 2. 社会信用代码（身份证号码）栏参考营业执照填写社会信用代码, 无社会信用代码填写营业执照号码; 无营业执照机关、 企、 事业单位、 社会团体以及其她组织机构, 填写组织机构代码; 个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人（责任人）包含: ①企业法人
2、法定代表人; ②个人独资企业投资人; ③分支机构责任人; ④合作企业实施事务合作人（委派代表）; ⑤个体工商户业主; ⑥农民专业合作社法定代表人。 4. 填写住所、 经营场所时要具体表述所在位置, 明确到门牌号、 房间号, 住所应与营业执照（或组织机构证、 相关身份证件）内容一致。 5. 申请人应选择主体业态和经营项目, 并在□中打√。 6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职食品质量安全责任人。 7．提交申请材料应该是原件, 如需提交复印件, 应该在复印件上注明与原件一致, 并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 8．提交申请材料、 证件复印件应该使用
3、A4纸。 9．填写申请书应该字迹工整, 使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 10．在申请许可过程中, 申请人应该认真阅读申请书内容。 附申报资料 资料名称 1. 食品经营许可申请书; 2. 营业执照或法人登记证等主体资格证实（复印件, 并提供原件查对）。申请单位食堂许可, 应该提交创办者法人登记证、 社团登记证或营业执照等主体证实文件; 3. 法定代表人（责任人或业主）、 食品安全管理员身份证实（复印件）; 4. 经营场所布局图, 与食品经营相适应关键设备设施布局、 操作步骤等文件; 5. 企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包含: 从业人员健康管理制度和培训管
4、理制度、 食品安全管理员制度、 食品安全自检自查与汇报制度、 食品经营过程与控制制度、 场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、 进货查验和查验统计制度、 食品贮存管理制度、 废弃物处理制度、 食品安全突发事件应急处理方案等。餐饮服务企业还应该提交食品添加剂使用公告制度; 8. 申请销售散装熟食制品、 散装酒, 应该提交与挂钩生产单位合作协议（协议）, 提交生产单位《食品生产许可证》或《食品小作坊登记证》复印件; 9. 利用自动售货设备从事食品销售, 申请人还应该提交自动售货设备产品合格证实、 具体放置地点, 经营者名称、 住所、 联络方法、 食品经营许可证公告方法等材料; 10.
5、在餐饮服务中提供自酿酒经营者, 应提供含有资质食品安全第三方机构出具对成品安全性检验合格汇报; 11. 申请人委托她人办理食品经营许可申请, 代理人应该提交授权委托书以及代理人身份证实文件。 《食品经营许可证》申请表 经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村 门牌号码 经营场所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村 门牌号码 经营场所 使用面积（㎡） 仓库地址（如有） 省
6、 市 县（区） 乡（镇/街道） 村 门牌号码 主体业态 □ 食品销售经营者 □ 商场超市 □ 便利店 □ 食杂店 □ 食品贸易商 □ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商 □ 药店兼营 □ 食品销售连锁企业总部 □ 餐饮服务经营者 □ 大型餐馆 □ 中型餐馆 □ 小型餐馆 □ 中央厨房 □ 集体用餐配送单位 □ 小餐饮 □ 饮品店 □ 糕点店 □ 餐饮服务连锁企业总部 □ 餐饮管理企业 □ 单位食堂 □ 学校食堂 □ 托幼机构食堂 □ 养老机构食堂
7、 □ 职员食堂 □ 工地食堂 □其她食堂 备注: 是否含网络经营: □是, □否; 如开展网络经营, 是否同时含有实体门店: □是, □否。 经营项目 □ 预包装食品销售 □ 含预包装冷藏冷冻食品 □ 不含预包装冷藏冷冻食品 经营项目 □ 散装食品销售 □ 含散装冷藏冷冻食品 □ 不含散装冷藏冷冻食品 □ 含散装熟食 □ 不含散装熟食 □ 特殊食品销售 □ 保健食品销售 □ 特殊医学用途配方食品销售 □ 婴幼儿配方乳粉销售 □ 其她婴幼儿配方食品销售 □ 其她类食品销售 具体品种: □ 热食类食品制售 □ 冷食类食
8、品制售 □ 含烧卤熟肉 □ 不含烧卤熟肉 □ 生食类食品制售 □ 糕点类食品制售 □ 含裱花蛋糕 □ 不含裱花蛋糕 □ 自制饮品制售 □ 含自酿酒 □ 不含自酿酒 □ 其她类食品制售 具体品种: 申请副本数（份） 使用期（年） 经济性质 □ 企业 □ 个体工商户 □ 农民专业合作社 □ 其它 职员人数（人） 应体检人数（人） 邮政编码 E-mail 确保申明 申请人承诺, 本申请书中所填内容及所附资料均真实、 正当、 有效, 复印文本均与原件一致。如有不实之处, 本人（单位）愿负对应法律责任, 并负担由此产生一切后
9、果。 申请人签字（盖章）: 委托代理人签字: 年 月 日 年 月 日 法定代表人（责任人）情况记录表 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 备注: 食品经营单位法定代表人（责任人）应该推行以下承诺（申明）, 并签字加盖单位公章。 法定代表人（责任人）承诺（申明）: 本人向许可机关郑重申明: 过去五年内, 本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品
10、生产经营单位, 不存在被吊销食品生产经营（卫生、 生产、 流通或者餐饮服务）许可证情形。同时, 本单位将严格遵守《食品安全法》要求。 谨此承诺, 本表所填内容不含虚假成份, 现亲笔签字（盖章）确定。 签字（盖章）: 年 月 日 食品安全管理人员、 食品安全专业技术人员情况记录表 人员分类 姓名 性别 学历 户籍登记住址 证件 类型 证件号 职务 联络电话 任免单位 食品安全管理人员 食品安全专业技术人员
11、 备 注 食品经营单位食品安全管理人员应该推行以下承诺（申明）, 并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（申明）: 本人向许可机关郑重申明: 过去五年内, 本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品经营单位, 不存在被吊销食品生产经营（卫生、 生产、 流通或者餐饮服务）许可证情形。 谨此承诺, 本表所填内容不含虚假成份, 现亲笔签字（盖章）确定。 签字（盖章）: 年 月 日 从业人员情况记录表 序号
12、 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联络电话 任免单位 健康证编号 岗位 发证 单位
13、 食品安全设施设备记录表 食品安全设施设备: 序号 设备名称 数量 位置 备注 确保申明 申请人确保: 本申请书中所填内容及所附资料均真实、 正当
14、如有不实之处, 本人（单位）愿负对应法律责任, 并负担由此产生一切后果。 申请人（署名）: 法定代表人（责任人或业主）（署名）: 年 月 日 委托书 兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事项及权限: 1、 □ 同意 □ 不一样意查对申请材料中复印件并签署查对意见; 2、 □ 同意□不一样意修改自备材料中填写错误; 3、 □ 同意 □ 不一样意修改相关表格填写错误; 4、 □
15、 同意 □ 不一样意领取《食品经营许可证》和相关文书; 5、 其她委托事项及权限（请具体注明）: 委托期限: 自 年 月 日至 年 月 日 委托代理人签字: 委托代理人联络方法: 固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章: 年 月 日 备注: 1、 委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织由其盖章; 申请人是自然人由其本人签字或盖章。 2、 委托事项及权限, 由委托人选择“同意”或“不一样意”, 并在□中
16、打√; 第5项按授权内容自行填写。 《食品经营许可证》申请审核意见表 经营者 名 称 法定代表人（责任人） 社会信用代码（身份证号码） 住 所 经营场所 仓库地址（如有） 主体业态 经营项目 是否举行 听 证 □是 □否 听证举行 日 期 听证结论 是否现场 核 查 □是 □否 现场核查 日 期 现场核查 人员 核查结论 受理意见 受理人员签字: 年 月 日 审查意见 审查人
17、员签字: 年 月 日 核准意见 审核人员签字: 年 月 日 审批人员签字: 年 月 日 日常监督管理机构 日常监督管理人员 备 注 核发《食品经营许可证》情况记录表 许可证号 许可证副本数量 打证人签字 打证日期 年 月 日 发证人签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份, 副本 份。 领取人签字（盖章）: 年 月 日 电话: 领取人身份证复印件粘贴处 许可证登记文件、 证件归档情况 装订档案人 归档日期 年 月 日 备 注
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