炼油化工建设工程监理规范表格模板.docx

附录A
（规范性附录）
监理单位用表
监理单位用表为A类表, 由工程监理单位或项目监理机构签发, 共包含10份表格, 具体内容以下:
a） 总监理工程师任命书（见表A.1）
b） 工程开工令（见表A.2）
c） 监理通知单（见表A.3）
d） 监理汇报（见表A.4）
e） 工程暂停令（见表A.5）
f） 旁站统计（见表A.6）
g） 工程复工令（见表A.7）
h） 工程款支付证书（见表A.8）
i） 平行检验统计 （见表A.9）
j） 监理文件资料移交申请表（见表A.10）

表A.1
总监理工程师任命书
工程名称: 编号:
致: （建设单位）

兹任命 （注册监理工程师注册号: ）为我单位 项目总监理工程师。负责推行工程建设监理协议、 主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）:
法定代表人（签字）:
年 月 日

注: 本表建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.2
工程开工令
工程名称: 编号:
致: （承包单位）

经审查, 本工程已含有施工协议约定开工条件, 现同意你方开始施工, 开工日期为:
. 年 月 日。

附件: 工程开工报审表

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字、 加盖执业资格印章）:
年 月 日

注: 本表建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。

表A.3
监理通知单

工程名称: 编号:
致: （承包单位项目经理部）

事由:

内容:

项目监理机构（盖章）:
总/专业监理工程师（签字）:
年 月 日

注: 本表建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.4
监理汇报
工程名称: 编号:
致: （主管部门）

由 （承包单位）施工 （工程部位）存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为: 《监理通知单》 /《工程暂停令》, 但承包单位未整改 /停工。
特此汇报。

附件:
□监理通知单
□工程暂停令
□其她

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字）:
年 月 日

注: 本表主管部门、 建设单位、 工程监理单位、 项目监理机构各一份。
表A.5
工程暂停令
工程名称 编号:

致: （承包单位项目经理部）
因为 原因, 现通知你方于 年 月 日 时起, 对本工程 部位（工序）暂停施工, 并按下述要求做好后续工作。
要求:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字、 加盖执业资格印章）
年 月 日

注: 本表建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。

表A.6
旁站统计

工程名称: 编号:
旁站关键部位、 关键工序

施工单位

旁站开始
时间
年 月 日 时 分
旁站结束
时间
年 月 日 时 分
天气情况

旁站关键部位、 关键工序施工情况:

发觉问题及处理情况:

旁站监理人员（签字）:
年 月 日

注: 本表项目监理机构留存。

表A.7
工程复工令
工程名称: 编号:
致: （承包单位项目经理部）

我方发出编号为 《工程暂停令》, 要求暂停 部位 （工序 ）施工 , 经查已含有复工条件 , 经建设单位同意 , 现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。

附件: 工程复工报审表

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字、 加盖执业资格印章）:
年 月 日

注: 本表建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。

表A.8
工程款支付证书
工程名称: 编号:
致: （承包单位）
依据承包协议要求, 经审核编号为 工程款支付报审表, 扣除相关款项后, 同意支付工程款累计（大写） （小写） 。

其中:
1. 承包单位申报款为:
2. 经审核承包单位应得款为:
3. 本期应扣款为:
4. 本期应付款为:

附件:
工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字、 加盖执业资格印章）:
年 月 日

注: 本表建设单位、 项目监理机构、 承包单位各一份。
表A.9
平行检验统计
工程名称: 编号:
分部工程名称

分项工程名称

检验/使用部位

施工单位

材料规格、 型号及批次号

检验依据

检验方法

检验工具

检验项目
设计要求及规范要求
检验结果
1

2

3

检验项目
许可偏差（mm）
检验统计
检验结果
1

2

3

问题及处理情况:

检验结论:

相关监理文件索引:
□检测汇报 □检评统计 □监理工程师通知 □工程暂停令 □其它

平行检验人员（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构留存。表A.10
监理文件资料移交申请表
工程名称: 编号:
致: （建设单位）

我方按协议和档案要求完成了 工程监理文件资料整理、 编制、 组卷和装订工作, 经自检合格, 请给予检验和验收。

附件: 监理文件资料目录

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字）:
年 月 日
建设单位（工程）验收意见:

建设单位（盖章）:
建设单位代表（签字）:
年 月 日
建设单位（档案）验收意见:

建设单位（盖章）:
建设单位代表（签字）:
年 月 日
注: 本表建设单位、 项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
附录B
（规范性附录）
承包单位用表
承包单位用表为B类表, 由承包单位填写后报送项目监理机构, 共包含21份表格, 具体内容以下:
a） 施工组织设计、 质量计划、 （专题）施工方案报审表（见表B.1）
b） 工程开工报审表（见表B.2）
c） 工程复工报审表（见表B.3）
d） 分包单位资格报审表（见表B.4）
e） 施工控制测量结果报验表（见表B.5）
f） 工程材料、 构配件、 设备报审表（见表B.6）
g） 报审、 报验表（见表B.7）
h） 分部工程报验表（见表B.8）
i） 单位工程、 单项工程报审表（见表B.9）
j） 工程中间交接报审表（见表B.10）
k） 工程交接报审表（见表B.11）
l） 监理通知回复单（见表B.12）
m） 工程款支付报审表（见表B.13）
n） 施工进度计划报审表（见表B.14）
o） 费用索赔报审表（见表B.15）
p） 工程临时/最终延期报审表（见表B.16）
q） 工程质量事故处理方案报审表（见表B.17）
r） 关键施工设备进场报审表（见表B.18）
s） 设备/管道系统试压报审表（见表B.19）
t） 单机试车报审表（见表B.20）
u） 交工技术文件移交申请表（见表B.21）

表B.1
施工组织设计、 质量计划、 专题）施工方案报审表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理 工程施工组织设计、 质量计划、 （专题）施工方案编制和审批, 请给予审查。
附件:
□施工组织设计
□质量计划
□专题施工方案
□施工方案

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师（签字）:
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字、 加盖执业资格印章）:
年 月 日
审批意见（仅对超出一定规模危险性较大分部分项工程专题施工方案）:

建设单位（盖章）:
建设单位代表（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 建设单位、 承包单位各一份。表B.1
施工组织设计、 质量计划、 临时用电施工方案报审表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理 工程施工组织设计、 质量计划、 临时用电施工方案编制和审批, 请给予审查。
附件:
□施工组织设计
□质量计划
□专题施工方案
□施工方案

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师（签字）:
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字、 加盖执业资格印章）:
年 月 日
审批意见（仅对超出一定规模危险性较大分部分项工程专题施工方案）:

建设单位（盖章）:
建设单位代表（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 建设单位、 承包单位各一份。表B.1
施工作业风险评价汇报书报审表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理 施工作业风险评价汇报书编制和审批, 请给予审查。
附件:
□施工组织设计
□质量计划
□专题施工方案
□施工方案

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师（签字）:
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字、 加盖执业资格印章）:
年 月 日
审批意见（仅对超出一定规模危险性较大分部分项工程专题施工方案）:

建设单位（盖章）:
建设单位代表（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 建设单位、 承包单位各一份。表B.2
工程开工报审表
工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 中国石油天然气股份有限企业辽河石化分企业
吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我单位负担 储罐01地基处理 工程, 已完成相关准备工作, 含有了开工条件, 申请于 年 07 月 25 日开工, 请核查并签发开工指令。请给予审批。

附件: 证实文件资料

施工单位（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）:
年 月 日
审批意见:

建设单位（盖章）:
建设单位代表（签字）:
年 月 日
注: 本表建设单位、 项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.3
工程复工报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）

编号为 （工程暂停令）所停工 部位（工序）, 现已满足复工条件, 我方申请于 年 月 日复工, 请给予同意。

附件: 证实文件资料。

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字）:
年 月 日
审批意见:

建设单位（盖章）:
建设单位代表（签字）:
年 月 日
注: 本表建设单位、 项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。

表B.4
分包单位资格报审表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:

致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

经考察, 我方认为拟选择 江苏中阳建设集团有限企业 （分包单位）含有负担下列工程施工或安装资质和能力, 能够确保本工程按施工协议第 / 条款约定进行施工或安装。分包后, 我方仍负担承包协议全部责任。请给予审查和同意。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程协议额
40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程4#~6#储罐桩基
597根CFG桩
83万元
合 计

附件:
1. 分包单位资质材料
2. 分包单位业绩材料
3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员资格证书
4. 总承包单位对分包单位管理制度
施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审核意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

专业监理工程师（签字）:
年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字）:
年 月 日
审批意见:

建设单位（盖章）:
建设单位代表（签字）:
年 月 日
注: 本表建设单位、 项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.5
施工控制测量结果报验表
工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:

致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我单位已完成 储罐01地基处理工程 施工控制测量, 经自检合格, 请给予查验。

附:
1. 工程测量控制点交桩统计表 1份
2. 工程定位测量（复测）统计 1份。

施工单位项目经理部（盖章）:
项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:

项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

项目监理机构（盖章）:
专业监理工程师（签字）:
年 月 日
注: 本表建设单位、 项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.6
工程材料、 构配件、 设备报审表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我单位于 年 06 月 19 日进场用于工程 桩基础 部位 砂、 石、 水泥 （工程材料、 构配件、 设备）, 已完成自检, 经我方检验合格, 现将相关资料报上, 请给予审查。

附件:
1. 工程材料、 构配件、 设备清单 1份
2. 质量证实文件 1份
3. 自检结果 1份

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理或技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

项目监理机构（盖章）:
专业监理工程师（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.7

报审、 报验表

工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）

我方已完成了 工作, 经自检合格, 请给予审查或验收。

附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证实资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理或项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理或技术责任人（签字）:
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构（盖章）:
专业监理工程师（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.7

企业资质 报审、 报验表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程企业资质整理 工作, 经自检合格, 请给予审查或验收。

附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证实资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理或技术责任人（签字）:
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构（盖章）:
专业监理工程师（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.7

混凝土配合比设计汇报 报审、 报验表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程混凝土配合比设计汇报整理 工作, 经自检合格, 请给予审查或验收。

附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证实资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理或项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理或技术责任人（签字）:
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构（盖章）:
专业监理工程师（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.7

工程测量控制点交桩统计 报审、 报验表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程工程测量控制点交桩统计整理 工作, 经自检合格, 请给予审查或验收。

附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证实资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理或项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理或技术责任人（签字）:
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构（盖章）:
专业监理工程师（签字）:

年 月 日
注: 本表项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.7

特种作业人员 报审、 报验表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程特种作业人员资质整理 工作, 经自检合格, 请给予审查或验收。

附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证实资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理或项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理或技术责任人（签字）:
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构（盖章）:
专业监理工程师（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.7

项目管理人员资质 报审、 报验表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程项目管理人员资质整理 工作, 经自检合格, 请给予审查或验收。

附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证实资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理或项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理或技术责任人（签字）:
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构（盖章）:
专业监理工程师（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.7

安全交底 报审、 报验表

工程名称: 辽河石化企业40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程 编号:
致: 吉林梦溪工程管理有限企业辽河石化隶属项目监理部

我方已完成了 储罐01地基处理工程安全交底 工作, 经自检合格, 请给予审查或验收。

附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键（特殊）工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证实资料
□其它

施工单位项目经理部（盖章）:
项目经理或项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目经理或技术责任人（签字）:
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构（盖章）:
专业监理工程师（签字）:
年 月 日
注: 本表项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.8

分部工程报验表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）

我单位已完成 （分部工程）, 经自检合格, 请给予验收。

附件: 分部工程质量资料

施工单位项目经理部（盖章）:
项目技术责任人（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位项目经理部（盖章）:
项目技术责任人（签字）:
年 月 日
验收意见:

专业监理工程师（签字）:
年 月 日
验收意见:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字）:
年 月 日
注: 本表建设单位、 项目监理机构、 总包单位、 施工单位各一份。
表B.9
单位工程、 单项工程报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）

我方已按施工协议要求完成 工程, 经自检合格, 现将相关资料报上, 请给予验收。
附件:
□单位工程质量验收表
□单项工程质量验收表

施工单位（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位（盖章）:
项目技术责任人（签字）:
年 月 日
验收意见:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字、 加盖执业印章）:
年 月 日
注: 本表建设单位、 项目监理机构、 总包单位各一份。
表B.10
工程中间交接报审表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）

我单位负担 工程, 已完成相关工作, 经自检合格, 含有了中间交接条件, 请预以检验和验收。

附件: 中间交接证书

施工单位（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
审查意见:

总承包单位（盖章）:
项目经理（签字）:
年 月 日
验收意见:

项目监理机构（盖章）:
总监理工程师（签字）:
年 月 日
接收意见:

建设单位（盖章）:
建设单位代表（签字）: