易制毒申请表模板.doc

附件1
申请编号: 　　　　　　　　　　　受理编号:
申请日期: 　　　　　　　　　　　受理日期:

非药品类易制毒化学品
生 产、 经 营 申 请 书

申请事项: 第一类
第二类 第三类 生产 经营

许可 立案 许可证变更

申请单位　　　　　　　　　　　　　　　
经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　
联络电话　　　　　　　　　　　　　　　
传 真　　　　　　　　　　　　　　　
填写日期　　　　　　　　　　　　　　　

国家安全生产监督管理总局制样

目 录

填写说明
表1　申请单位基础情况表
表2　生产许可（立案）申请表
表3　经营许可（立案）申请表
表4　变更申请表
表5　审查意见表
表6　提交材料清单
表7　生产单位生产条件情况表
表8　经营单位经营条件情况表
表9　生产单位关键设备情况表
表10　易制毒化学品仓储设施情况表
表11　污染物处理设施情况表
表12　易制毒化学品管理制度情况表

注: 表1～表6为基础表, 表7～表12为可调表。

填　　写　　说　　明

一、 本申请书封面“申请编号”、 “申请日期”、 “受理编号”、 受理日期”和“表5、 审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、 经营许可管理部门填写, 本申请书其她内容由非药品类易制毒化学品生产、 经营单位填写。
二、 本申请书使用说明:
（一）表1～表6为基础表, 各地使用时不应更改表中项目设置; 表7～表12为可调表, 各地使用时能够对表格中项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时, 在申请书封面上标识“第一类”、 “生产”和“许可”方框中打“√”并使用表1、 表2、 表6、 表7、 表9、 表10、 表11、 表12进行填报;
生产单位进行第二类、 第三类非药品类易制毒化学品生产立案时, 在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、 “生产”和“立案”方框中打“√”并使用表1、 表2、 表6、 表12进行填报;
经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时, 在申请书封面上标识“第一类”、 “经营”和“许可”方框中打“√”并使用表1、 表3、 表6、 表8、 表10、 表12进行填报;
经营单位进行第二类、 第三类非药品类易制毒化学品经营立案时, 在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、 “经营”和“立案”方框中打“√”并使用表1、 表3、 表6、 表12进行填报;
生产、 经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、 经营许可证时, 在申请书封面上标识“第一类”、 “生产”或“经营”、 “许可证变更”方框中打“√”并使用表1、 表4、 表6进行填报;
三、 本申请书表格填写方法:
本申请书用钢笔、 签字笔填写或者用打印机打印文本, 字迹要清楚、 工整。
（一）表1、 申请单位基础情况表
申请单位是指申请生产、 经营非药品类易制毒化学品单位。
1.“名称”栏, 填写工商登记名称; “地址”栏, 填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏, 由第一类非药品类易制毒化学品生产、 经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、 经营许可证变更时填写。
3.“法定代表人或关键责任人”栏, 假如申请单位是法人单位, 填写法定代表人姓名; 假如申请单位是非法人单位填写最高职位管理人姓名。
4.“企业类型”栏, 根据国家统计局和原国家工商行政管理局《相关划分企业登记注册类型要求》（国统字〔1998〕200号）要求, 填写企业登记注册类型。
5．“成立日期”栏, 填写生产或经营单位同意成立日期。
6．“经营场所”和“储存设施”栏, 仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写, 其中“地址”栏按所在地实际地址填写。
（二）表2、 生产许可（立案）申请表
1.“产品名称”栏, 应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》名称。
2. “产量”栏填写申请许可品种产量或填写要求立案品种产量。
3. “关键流向”栏, 填写产品关键销售流向、 用途。申请单位依据实际情况, 关键销售流向能够填写本市（地）、 本省（市）; 属于销往外省（市）, 应填写具体省（市）或地域名称; 属于出口, 应填写出口国别或地域; 用途能够填写自用、 购置方生产某类产品、 转销等。
4. “现有生产能力”栏, 填写生产装置现有设计生产能力。
（三）表3、 经营许可（立案）申请表
1.“品名”栏, 应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》名称。
2. “销售量”栏, 填写申请许可品种销售数量或要求立案品种销售数量。
3. “关键流向”栏, 填写该易制毒化学品关键销售流向、 用途。关键销售流向填写同上述表2; 用途能够填写购置方生产某类产品、 转销等。
4. “经营方法”栏填写申请许可或立案经营方法, 如批发、 零售或分销网点说明。
（四）表4、 变更申请表
填写变更前后法定代表人或关键责任人姓名, 变更前后单位名称, 变更前后许可或立案易制毒化学品名称及数量。
立案单位重新办理立案手续时, 也需填写该表对应内容。
（五）表5、 审查意见表
1.“审查意见”栏, 可填写分级审查各级意见, 并署本级公章或责任人签字。
2. “证书颁发部门意见”栏, 填写是否给予颁发许可证或立案证实决定, 并由关键责任人或其授权人签字后, 填写日期, 并加盖公章。
（六）表6、 提交材料清单
填写申请许可或立案时提交材料名称和序号。
（七）表7、 生产单位生产条件情况表
由生产单位依据《易制毒化学品管理条例》对本单位生产条件进行概述, 其中“提交材料编号”栏, 填写表6中提交材料序号。其中“3.环境突发事件应急预案结构情况”, 是指对该预案包含关键内容方面进行概述, 如是否有指挥、 实施机构设置与职责, 预防方法, 应急响应和应急保障方法, 后期处理程序等内容。
（八）表8、 经营单位经营条件情况表
由经营单位依据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述, 其中“提交材料编号”栏, 填写表6中提交材料序号。
（九）表9、 生产单位关键设备情况表
1.本表关键填写反应器、 换热器、 塔器、 分离器、 关键储罐、 关键机泵及其它独特设备等; 压力容器类别填写以Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ 表示, 非压力容器不填写; 选购定型通用设备可只填写制造单位名称及有没有符合资质栏, 非标设备须同时填写设计单位名称及有没有符合资质, 自制设备应注明“自制”并说明与国家相关要求符合情况。
2.“属于淘汰设备情况”栏, 填写列入国家《淘汰落后生产能力、 工艺和产品目录》等相关要求中设备情况, 包含设备名称、 数量、 已用年限等。
（十）表10、 易制毒化学品仓储设施情况表
填写生产、 经营单位易制毒化学品仓储设施相关情况。
（十一）表11、 污染物处理设施情况表
填写易制毒化学品生产过程中产生污染物处理设施情况。
（十二）表12、 易制毒化学品管理制度情况表
填写本单位各易制毒化学品管理制度关键点, 如名称、 目录等。

表1、 申请单位基础情况表
申请
单位基础情况
名称

地址

邮政编码

电子邮箱

原许可证（立案证实）编号

法定代表人或关键责任人

企业类型

成立日期

从业人员人数

技术/销售、 管理人员人数

上年固定资产净值（万元）

上年销售收入（万元）

仅经营单位填写
经营场所
地址

产权

储存设施
地址

产权

储存能力（吨）

申请单位意见

本单位在申请书中所填内容是真实, 并对此及其后果负责。

关键责任人（签字）: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）
年　　　月　　　日

许可
立案
表2、 生产 申请表
序号
产品名称
产量（吨/年）
关键流向
备注
现有生产能力（吨/年）
上年度产量（吨）

注: 第一类非药品类易制毒化学品生产单位, 在标识“许可”方框中打“√”; 第二、 三类非药品类易制毒化学品生产单位, 在标识“立案”方框中打“√”。

许可
立案
立案
表3、 经营 申请表
序号
品名
销售量（吨/年）
关键流向
备注
上年度销售量（吨）
经营方法

注: 第一类非药品类易制毒化学品经营单位, 在标识“许可”方框中打“√”; 第二、 三类非药品类易制毒化学品经营单位, 在标识“立案 ”方框中打“√”。
表4、 变更申请表
内容
事项
变更前
变更后
备注
法定代表人或关键责任人

单位名称

地 址

许可范围变更
序号
变更前
变更后
备注
品名
数量（吨/年）
关键流向
品名
数量（吨/年）
关键流向

表5、 审查意见表
审查意见

证书颁发部门意见

责任人（签字）: 　　　　　　　（公章）
年　　　月　　　日

表6、 提交材料清单
序号
提交材料名称
备注

表7、 生产单位生产条件情况表
序号
生产条件要素
内容
提交材料编号
1
工商营业执照编号及关键生产范围

2
危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号

3
环境突发事件应急预案结构情况

4
易制毒化学品关键生产工艺、 设备及步骤方框图

5
单位生产组织结构图, 关键生产、 技术岗位名称、 数量, 各级、 各部门安全生产责任制, 岗位安全生产操作管理制度等情况

6
法定代表人或关键责任人和技术、 管理人员含有安全生产相关知识考评情况

7
法定代表人或关键责任人和技术、 管理人员含有易制毒化学品相关知识考评情况

8
法定代表人或关键责任人和技术、 管理人员无毒品犯罪统计说明以及出具证实材料单位名称

9
符合要求易制毒化学品产品包装和使用说明书情况

注: 已取得危险化学品生产企业安全生产许可证单位, 免填第1、 5、 6项内容。

表8、 经营单位经营条件情况表
序号
经营条件要素
内容
提交材料编号
1
工商营业执照编号及关键经营范围

2
危险化学品经营许可证编号

3
经营场所面积, 是否固定; 经营场所属于租赁, 是否有书面租赁协议

4
销售方法（直销、 代销, 批发、 零售）情况; 若存在分销机构, 说明其机构设置和管理情况, 以及代理商资质和分布情况

5
法定代表人或关键责任人和销售、 管理人员含有易制毒化学品相关知识考评情况

6
法定代表人或关键责任人和销售、 管理人员无毒品犯罪统计说明以及出具证实材料单位名称

7
符合要求易制毒化学品产品包装和使用说明书情况

注: 已取得危险化学品经营许可证单位, 免填第1项内容。

表9、 生产单位关键设备情况表
序号
设备名称及规格型号
数量
压力容器类别
设计或制造单位情况
提交材料编号
单位名称
有没有符合要求资质

属于淘汰设备情况

关键设备是否符合国家标准及相关要求自我评价

表10、 易制毒化学品仓储设施情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
库房或仓储场所建筑面积, 储存易制毒化学品名称及数量

2
同库储存其她化学品名称、 数量

3
库房或仓储场全部没有符合要求隔离方法,安全、 防盗方法及监控设施等情况

4
储罐容器）名称、 容积、 数量及储存易制毒化学品名称

5
仓储设施是否符合国家标准及相关要求自我评价

6
其她需要说明事项

表11、 污染物处理设施情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
生产易制毒化学品产生关键污染物以及国家要求排放标准

2
污染物处理工艺步骤简述

3
污染物处理设施 、 设备简述

4
污染物排放时实际浓度

5
其她需要说明事项

表12、 易制毒化学品管理制度情况表
序号
项目
内容
提交材料编号
1
易制毒化学品销售管理制度关键点

2
易制毒化学品出入库管理制度关键点

3
易制毒化学品各级责任人、 各部门责任制关键点

4
易制毒化学品进货、 采购管理制度关键点

5
易制毒化学品半成品管理制度关键点

注: 易制毒化学品经营单位免填第5项。