1、
保险经纪机构董事长（实施董事）、 高级管理人员任职资格申请表
姓 名 :
拟 任 职 务 :
机 构 名 称（印章）:
申 请 日 期:
姓 名
性 别
民族
照片
出生年月
政 治
面 貌
国籍
证件名称
证件
号码
学 历
学 位
手机号码
E-MAIL
通讯地址
邮 编
现工作单位
现任职务
拟任职单位
拟任职务
学习经历
起止年月
毕业学校
专
2、 业
脱产/在职
培训经历
起止年月
培训内容
培训单位
培训证书
工作经历
起止年月
工作单位、 部门
职 务
证实人及联络方法
工作业绩及奖惩情况
申报事项
保险经纪机构拟任高级管理人员应对照以下事项如实申报, 在“是”或“否”
3、后填“√”。如有必需, 可另附书面材料对相关事项作出说明。
不得担任保险经纪机构董事长︵实施董事︶高级管理人员多种情形
（一）无民事行为能力或限制民事行为能力人
是（ ） 否（ ）
（二）因犯有贪污、 贿赂、 侵占财产、 挪用财产或破坏社会经济秩序, 被判处刑罚, 实施期满未逾5年, 或因犯罪被剥夺政治权利, 实施期满未逾5年
是（ ） 否（ ）
（三）担任因违法被吊销营业执照、 责令关闭法定代表人或担任破产清算企业、 企业董事或者厂长、 经理, 并对被吊销营业执照、 关闭或破产负有个人责任或直接领导责任, 自该企业、 企业破产清算完结之日起未逾3年
是（
4、 ） 否（ ）
（四）担任因违法被吊销许可证保险企业或保险中介机构董事、 监事、 高级管理人员, 并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任, 自许可证被吊销之日起未逾3年
是（ ） 否（ ）
（五）因违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消任职资格金融机构董事、 监事、 高级管理人员, 自被取消任职资格之日起未逾5年
是（ ） 否（ ）
（六）被金融监管机构决定在一定时限内不得进入金融行业, 期限未满
是（ ） 否（ ）
（七）受金融监管机构警告或者罚款未逾2年
是（ ） 否（ ）
（八）个人所负数额较大债务到期未清
5、偿
是（ ） 否（ ）
（九）正在接收司法机关、 纪检监察部门或金融监管机构调查
是（ ） 否（ ）
（十）中国保监会要求不适合担任高级管理人员其她情形
是（ ） 否（ ）
其她应向保险监管机构进行申报多种情形
（一）曾受过其她刑事处罚
是（ ） 否（ ）
（二）曾接收过司法机关、 纪检或监察部门审查
是（ ） 否（ ）
（三）曾受过金融监管机构行政处罚
是（ ） 否（ ）
（四）曾受过保险行业组织处分
是（ ） 否（ ）
（五）曾有有意不推行数额较大到期债务等不诚信行为
是（
6、 ） 否（ ）
（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任
是（ ） 否（ ）
（七）曾对保险企业、 保险中介机构违规行为负有个人责任或直接领导责任
是（ ） 否（ ）
（八）申请时仍在保险企业或其她保险中介机构中工作或者持有股份
是（ ） 否（ ）
（九）曾被金融监管机构不予许可、 不予受理任职资格申请
是（ ） 否（ ）
（十）还存在其她影响保险监管机构进行任职资格审查、 应予申报情形
是（ ） 否（ ）
备 注
申请人应提交其她材料
（一）相关进行任职资格审核请示;
7、二）拟任用高级管理人员决议;
（三）拟任董事长（实施董事）、 高级管理人员身份证实、 学历证实、 工作经历证实复印件;
（四）申请人最近2年未受反洗钱重大行政处罚申明; 申请人有境外金融机构从业经验, 应该提交最近2年未受金融机构所在地反洗钱重大行政处罚申明;
（五）最近3年个人信用汇报以及是否受过法律、 行政法规处罚申明, 若受过法律、 行政法规处罚, 须另附材料说明具体情况;
（六）拟任董事长（实施董事）、 高级管理人员在存在潜在利益冲突机构中任职, 应提交从原单位辞职证实、 辞职承诺书或者企业股东会、 股东大会同意兼职证实.
真实性申明
作为保险经纪机构拟任高级管理人员, 本人确保所提交全部任职资格审查材料真实、 正当, 并将为此负担一切法律责任。
申明人署名:
时 间:
郑重申明,呈交全部材料均属实,如有虚假或隐瞒,负担对应法律责任。
保险经纪法人机构公章:
时 间:
注: 1。填写内容须用计算机依格式打印; 2。培训经历是指3个月以上各类培训; 3。工作经历应从参与工作开始填写, 并应连续、 完整。4。须加盖企业公章, 不得使用部门章。5。应同时在中国保监会指定信息系统中提交申请。
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