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祁 阳 县 人 民 医 院
病 历 记 录
姓名: 刘倩 科室: 产科 住院号: 317818
入 院 记 录
姓名: 刘倩 籍贯: 永州市祁阳县
性别: 女 住址: 祁阳县三口塘
年纪: 34岁 入院日期: -10-14 10:00
婚姻: 已婚 统计日期: -10-14 12:00
职业: 务农 病史陈说者: 患者本人
民族: 汉族 可靠程度: 可靠
主  诉: 月经增多2年余,加重3个月。
现病史: 平素月经规则, 15岁 5-6/28-30天, 量中, 色红, 无显著痛经, 无血块。11月开始无诱因出现月经增多, 经期第2-3天量有如潮水涌出, 色暗红, 伴血块, 偶伴头晕, 腰酸、 下腹坠胀, 无畏寒及发烧。通常经行5-6天洁净。曾到我院门诊就诊, 行B超检验未见异常, 自服中药调理, 上述症状稍缓解．近3个月来, 经量深入增加, 量如平时经量2倍, 服用中药无缓解, 为深入诊疗而来我院就诊, 门诊行B超提醒: 子宫增大, 宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、 宫内占位性质待查; 2、 中度贫血"收住我科。自发病以来, 精神好、 食欲、 睡眠尚可, 大便正常, 体重无显著减轻。
既往史: 否认有既往有心肌缺血、 腰椎退行性变、 乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史, 无药品及其她接触物过敏史, 预防接种史不详。
系统回顾:
呼吸系统: 无长久咳嗽、 咯血、 咯痰、 气喘, 无手足多汗症3发作, 无呼吸困难及胸痛史。
循环系统: 无头晕、 心悸、 发绀、 气急、 咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史, 无高血压史。
消化系统: 无反酸、 喛气、 呕吐、 腹痛、 腹泻、 黄疸、 呕血、 便血、 黑便史。
血液系统: 无反复鼻出血、 齿龈出血及瘀斑、 瘀点史, 无全身骨痛史。
泌尿生殖系: 除现病史外, 无腰酸、 尿痛、 排尿困难、 血尿、 尿量异常史, 无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统: 无怕冷、 怕热、 多汗、 多饮、 多尿、 多食史, 身体无显著消瘦或肥胖史, 无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统: 无游走性关节红、 肿、 热、 痛, 无关节畸形, 肌痛、 肌肉萎缩。
神经系统: 无昏厥、 抽搐、 无感觉异常, 视力障碍及记忆力减退。
精神状态: 无幻觉、 妄想、 定向力障碍、 情绪异常史。
个人史: 出生、 生长于原籍, 无外地长久居住史, 未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境通常, 无特殊不良癖好。否认冶游史。
月经婚育史:平素月经规则, 15岁5-6/28-30天, 末次月经10月07日, 现洁净2天。孕2产1, 足月顺产1个, 小孩健在, 94年人流1次。
家族史: 双亲与弟兄、 姐妹疾病健康情况。无类似本病患者, 无传染病及遗传病史。
体格检验
T36.0℃, P83次/分, R20次/分, BP120/83mmHg
通常情况: 发育正常, 营养良好, 急性病容, 神志清楚, 对答切题, 自动体位, 查体合作。
皮肤粘膜: 全身皮肤、 粘膜无黄染、 口唇及指甲无紫绀, 皮肤弹性好, 无瘀点、 瘀斑、 皮疹、 皮下结节。无蜘蛛痣、 溃疡。毛发分布正常。
淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部
头颅: 无畸形, 无压痛, 无外伤及疤痕。头发浓黑, 有光泽, 分布均匀, 无秃发。
眼部: 眉毛无脱落, 睫毛无倒生。两眼睑无浮肿, 眼球无突出, 运动自如, 睑结膜稍苍白, 结膜无充血, 巩膜无黄染, 角膜透明, 两眼瞳孔等大等圆, 直径约3mm, 对光反应好, 辐辏反射存在。
耳部: 两耳廓正常无畸形, 外耳道未见异常分泌物, 乳突区无压痛, 两耳听力粗测正常。
口腔: 口唇无发绀及疱疹, 无口角皲裂, 牙齿正常, 牙龈无肿胀、 出血及溢脓; 舌苔薄白, 舌无震颤, 伸舌居中, 口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血, 扁桃体不肿大, 无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。
颈部: 两侧对称, 颈软, 无抵御感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动, 肝颈回流征阴性, 甲状腺不肿大, 无血管杂音, 气管居中。
胸部: 胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷, 无胸骨压痛, 无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称, 无红肿、 压痛及肿块, 乳头无分泌物。
肺脏
视诊: 胸式呼吸, 呼吸两侧对称, 无增强或减弱, 肋间隙无增宽或变窄。
触诊: 语音震颤两侧相等, 无增强或减弱, 无胸膜摩擦感, 皮下埝发感。
叩诊: 双肺叩诊呈清音; 肺下界两侧对称, 在锁骨中线第6肋间, 腋中线第8肋间, 肩胛下角线第10肋间; 呼吸移动度为4cm。
听诊: 双肺呼吸音清楚, 语音传导双侧对称, 无增强或减弱, 未闻及干、 湿罗音, 无摩擦音及埝发音。
心脏　
视诊: 心前区无局限隆起, 心尖搏动在左侧第5肋间、 锁骨中线内0.5cm处, 搏动范围直径约1.5CM, 无异常搏动点。

触诊: 心尖搏动位置、 范围同上, 心前区无抬举性冲动、 震颤及摩擦感。
叩诊: 心脏相对浊音界无扩大, 以下表
左cm 肋间 右cm
2.0 Ⅱ 2.0
2.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ 8.0
左锁骨中线距前正中线9.0cm
听诊: 心率68次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无额外心音, 无心包摩擦音。
周围血管: 无奇脉, 水冲脉, 交替脉, 脉搏短绌, 无毛细血管搏动征, 大血管枪击音。
腹部
视诊: 腹壁平坦, 对称, 未见胃型、 肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张, 未见手术疤痕。
触诊: 腹壁柔软, 无肌担心, 全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、 脾未触及。 胆囊未触及, Murphy征（－）, 双肾均未触及, 输尿管点无压痛。
叩诊: 肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间, 肝、 脾区无叩击痛, 无移动性浊音。双肾区无叩痛。
听诊: 肠鸣音正常, 4次/分。胃区无振水声, 肝、 脾区无摩擦音, 未闻及血管杂音。
生殖器: 详见专科情况。
肛门直肠: 无脱肛及痔核。
脊柱四肢: 脊柱无畸形, 无压痛及叩击痛, 运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形, 无杵状指趾、 水肿、 外伤、 骨折、 静脉曲张, 肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、 畸形及运动障碍。
神经系统: 四肢运动及感觉良好, 二头肌腱反射、 三头肌腱反射、 腹壁反射、 膝腱反射及跟腱反射均正常, 巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专科情况: 妇检: 外阴发育正常, 阴道畅, 宫颈I度糜烂,肥大, 有数个那氏囊肿, 子宫后位, 增大如孕6周, 质中, 活动好, 无压痛, 双侧附件区未及包块, 无压痛。
辅助检验
1、 三大常规: 血常规示WBC　6.29X109/L , N　566% RBC4.34X 1012/L , HGB 87g/L, PLT 388X109/L, 血型"O"型。
2、 血液生化: HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+ 2.14mmol/L。
3、 心电图: 心电图时: 窦性心律, 心电图正常范围。
4、 B超、 X光及其她特殊检验结果: 门诊B超: 子宫后位, 宫体范围约6.5X6.2X5.8CM, 形态规则, 轮廓清楚, 实质回声欠均匀, 宫腔线居中, 可见范围约3.7X1.2CM稍高回声区, 边界欠清楚, 内部回声不均匀, 延续至宫颈．宫颈部见一液区, 边界清楚, 内液透声好, 直径约0.9cm。双侧附件区未发觉异常回声。提醒: 子宫增大, 宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。
病历摘要
患者刘倩, 女, 40岁, 因"月经增多2年余,加重3个月" 于10月14日08时40分门诊入院。病史特点及入院时情况: （1）已婚妇女, 40岁。（2）平素月经规则, 15岁 5-6/28-30天, 量中, 色红, 无显著痛经, 无血块。11月开始无诱因出现月经增多, 经期第2-3天量有如潮水涌出, 色暗红, 伴血块, 偶伴头晕, 腰酸、 下腹坠胀, 无畏寒及发烧。通常经行5-6天洁净。曾到我院门诊就诊, 行B超检验未见异常, 自服中药调理, 上述症状稍缓解．近3个月来, 经量深入增加, 量如平时经量2倍, 服用中药无缓解, 为深入诊疗而来我院就诊, 门诊行B超提醒: 子宫增大, 宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、 宫内占位性质待查; 2、 中度贫血"收住我科。自发病以来, 精神好、 食欲、 睡眠尚可, 大便正常, 体重无显著减轻。（3）既往有心肌缺血、 腰椎退行性变、 乳腺增生病史, 否认药品过敏史。15岁5-6/28-30天, 末次月经10月07日, 现洁净2天。孕2产1, 足月顺产1个, 小孩健在, 94年人流1次。（4）T36.0℃, P83次/分, R20次/分, BP120/83mmHg, 神清, 心肺未闻异常。腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未及, 未扪及异常包块。妇检: 外阴发育正常, 阴道畅, 宫颈I度糜烂,肥大, 有数个那氏囊肿, 子宫后位, 增大如孕6周, 质中, 活动好, 无压痛, 双侧附件区未及包块, 无压痛。（5）门诊B超: 子宫后位, 宫体范围约6.5X6.2X5.8CM, 形态规则, 轮廓清楚, 实质回声欠均匀, 宫腔线居中, 可见范围约3.7X1.2CM稍高回声区, 边界欠清楚, 内部回声不均匀, 延续至宫颈．宫颈部见一液区, 边界清楚, 内液透声好, 直径约0.9cm。双侧附件区未发觉异常回声。提醒: 子宫增大, 宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。

初步诊疗:
1、 子宫占位性质待查: 子宫粘膜下肌瘤？
2、 中度贫血
3、 腰椎退行性病变
4、 乳腺增生症
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