定点医院医疗服务协议书模板.doc

度城镇基础医疗、 生育
保险定点医院医疗服务协议书

甲方: 绥德县医疗保险基金管理中心
乙方: 医院
为确保参保职员、 居民享受基础医疗保险服务, 根据《榆林市城镇职员基础医疗保险制度实施方案》和《榆林市城镇居民基础医疗保险暂行措施》（榆政办发[]6号）、 榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局《相关配合分级诊疗制度推行调整全市各类基础医疗保障报销政策通知》（榆政卫发[]383号）及其配套政策相关要求, 甲方确定乙方为基础医疗保险定点医院, 为了明确责任和义务, 现签署以下协议。
第一章 总则
第一条 甲乙双方应认真落实国家相关要求和市政府及社会保障行政部门制订城镇职员、 居民基础医疗保险管理措施及各项配套要求。
第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险各项要求; 甲乙双方有权向对方提出合理化提议; 有权检举和投诉对方工作人员违规行为。
第三条 乙方依据国家相关法律、 法规及协议为参保人员提供基础医疗服务, 加强内部管理, 制订实施基础医疗保险政策法规对应方法, 为参保人员就医提供方便; 乙方要成立医疗保险科配置专职管理人员, 设置医疗保险服务窗口, 并有一名院级领导负责基础医疗保险工作, 在医保定点医疗服务工作中接收甲方指导和管理; 乙方不得对外承包科室, 承包科室发生费用, 统筹基金不予支付; 乙方有责任为甲方提供与基础医疗保险相关真实材料和票据, 甲方如需查看参保人员病历及相关资料、 问询当事人等, 乙方应主动配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理。
第四条 甲方应立刻向乙方通报基础医疗保险政策及管理制度、 操作规程改变情况。
第五条 本协议签署后, 乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作定点医院标牌, 设置“基础医疗保险政策宣传栏”和“基础医疗保险投诉箱”, 将基础医疗保险关键政策要求和本协议关键内容向参保人员公布。每年年底甲方将按《榆林市城镇基础医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检验考评措施》（榆市医保发[]7号）和本协议内容进行考评, 考评结果将在全市范围内通报对严重违反本协议, 造成不良后果定点医疗机构, 甲方有权单方面解除本协议, 停止其定点资格。
第二章 就 诊
第六条 乙方在诊疗过程中应严格实施首诊负责制和因病施治标准, 合理检验、 合理诊疗、 合理用药, 不停提升医疗质量。坚持“以病人为中心”服务准则, 热心为参保人员服务。
第七条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时, 乙方应自事故发生之日起二十四小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果,甲方可单方面解除协议。
第八条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证件识别, 其中身份证、 医确保、 IC卡是患者就医时必需提供有效证件。发觉就诊者与所持身份证、 医确保、 IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病诊疗, 不然造成后果由定点医院负担。
第九条 乙方接诊医务人员有义务问询患者是否参保, 并通知其按参保就诊程序就诊, 因为主管医师未通知造成患者未办理医保入院手续, 医保中心不予报销相关费用（急诊、 抢救或入院不足二十四小时患者除外） 。参保职员、 居民住院实施医院医保科审批制度, 由乙方医保经办人员在患者入、 出院时以网络快报方法上传汇报甲方。未汇报者甲方拒付该次住院发生医疗费, 乙方应负担未通知责任及由此引发经济责任。乙方为参保人员建立住院病历、 就诊统计应清楚、 正确、 完整（外伤患者必需写明受伤原因、 受伤时间、 地点等, 未写明受伤原因或隐瞒受伤原因, 统筹基金不予支付）, 并妥善保留备查, 保留期限按病案管理相关要求实施。乙方经办人员须推行住院患者稽查责任, 发觉有冒名顶替、 挂床住院等情况时应随时将情况通报甲方。
第十条 特殊慢性病患者应使用专用病历及处方, 持专用病历处方检验、 诊疗、 购药时, 每次均须刷卡并将数据上传至医保中心, 本人现金结清时出据有效票据。特殊慢性病患者检验、 诊疗、 购药未在医院刷卡出据票据基金不予支付。门诊票据应载明药品、 检验、 检验、 诊疗等费用明细内容。
第十一条 乙方应严格掌握住院标准及《住院病种目录》, 不在《住院病种目录》内病种及意外伤害等确需住院, 由主管医师开具非病种目录住院汇报审核书, 经医保科审核认定确需住院, 可纳入住院病种管理（意外伤害须经调查无第三方责任, 方可纳入住院病种管理）。如将不符合住院条件、 不属于基础医疗保险支付范围未经医保科同意及应该由第三方负担医疗费参保人员同意收住入院, 其医疗费用甲方不予支付; 乙方如拒收符合住院条件参保人员, 相关责任由乙方负担。年度考评按每例次1分扣除。
第十二条 乙方应立刻为符合出院条件参保人员办理出院手续, 有意拖延住院时间所增加医疗费用甲方不予支付。不许可挂床及设置家庭病床。
第十三条 乙方应认真实施分级诊疗相关规范要求。市内定点医疗机构符合转诊政策住院患者, 由下级医疗机构转至上级医疗机构连续住院者, 上级医疗机构实施两级医疗机构起付差额部分; 康复期下转连续住院者, 取消下级医疗机构起付线。
第十四条 上、 下转住院时间间隔不超72小时者, 视为连续住院, 非连续住院按标准分别起付。
第十五条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治疾病, 应按相关要求立刻为参保人员办理转诊（上转）手续。三级医院由主管医师提出申请, 经科主任同意签字, 教授组审核后由医保科直接审批办理转外诊治（上转）手续, 二级医院按原步骤办理。按年度计算, 转外诊治（上转）人数三级医院控制在5%以内, 二级以下医院必需控制在本院住院人数10%以内, 市内二、 三级定点医疗机构下转率不得低于3%。超出者年底考评时按每高或低一个百分点扣除0.5分。由患者提出自主转诊（上转）, 不纳入转诊考评。
第十六条 乙方开出转诊医院属于异地就医结算定点医院, 应通知患者到转外医院医保科办理相关医保住院手续, 出院时在异地就医结算定点医院直接结算。无特殊原因, 未在异地就医结算定点医院结算, 医保中心不报销相关费用。自主转诊患者, 乙方应通知其报销百分比降低15%, 营利性医疗机构外诊者不予报销。
第十七条 乙方应严格根据《市级城镇职员基础医疗保险特殊慢性病管理（试行）措施》（榆政劳社发第004号）、 榆政劳社发（）186号文件和榆市医保发（）244号文件要求病种范围, 做好城镇职员、 居民医保门诊特殊慢性病诊治工作。
第十八条 乙方向参保人员提供超出基础医疗保险支付范围医疗服务, 需由参保人员负担费用时, 应取得参保人员或其家眷同意（应签文字协议）。
第三章 诊疗项目管理
第十九条 乙方应严格实施相关诊疗项目管理相关要求。住院参保职员、 居民如需做陕劳社发()112号文件中要求需个人自付一定百分比特殊检验要严格按程序推行审批手续, 并通知患者自付百分比, 经患者或家眷签字同意后方可实施检验, 不然患者和甲方有权拒付。基础医疗保险参保人员标准上不得使用进口材料, 如因诊疗需要必需使用无国产替换材料进口材料时, 须经医院医保科长及主管院长审批后方可使用, 未要求定额标准进口材料, 统筹基金一律按相关要求降低报销百分比。
第二十条 参保人员在其她医保定点医疗机构所做检验结果, 乙方应充足利用, 避免无须要反复检验。严格掌握大型仪器设备检验适应症, 各项检验阳性率不低于70%。低于70%者, 每降低1个百分点, 年度考评时扣减0.5分。
第二十一条 医生为参保人员进行检验诊疗收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩, 甲方查实乙方违反本条要求, 可拒付相关费用, 并将相关项目排除在约定项目外, 情节严重, 甲方可单方面终止协议。
第二十二条 乙方应严格实施《陕西省城镇职员基础医疗保险医疗服务实施范围和支付标准意见》和《陕西省城镇职员基础医疗保险诊疗项目管理意见》（陕劳社发()111号和112号文件）。将现有诊疗项目列表报甲方立案, 如有新增项目需纳入基础医疗保险支付范围, 乙方要向甲方提出增加诊疗项目申请, 同时提交物价部门审批相关收费标准, 未取得物价部门收费许可, 该项目不得纳入医保支付范围。
第四章 药品管理
第二十三条 乙方应严格实施基础医疗保险用药范围要求, 统一实施《陕西省基础医疗保险用药目录》。《目录》内甲类药品备药率大于95%, 乙类药品备药率大于85%, 每降低一个百分点年度考评时扣0.5分; 药品使用率三级医院小于45%、 二级医院小于55%、 一级医院小于65% 《目录》外药品使用率小于5%, 每高于一个百分点年度考评时扣0.5分。
第二十四条 乙方不得搞约定处方, 处方必需汉字书写, 字迹工整, 易于辩认。
第二十五条 乙方提供药品应有小包装, 符合基础医疗保险相关剂量要求。凡因病情需要必需使用特殊珍贵药品、 乙类药品或药品目录备注栏中有医院等级、 专业技术职务限制药品时要严格推行审批手续, 并取得患者或家眷签字认可。因病情需要使用目录外药品时除必需实施审批和签字制度外, 其用量不能超出总用药量5%。超出者由乙方负担, 统筹基金不予支付, 年底考评时按要求扣分。
第二十六条 本院生产医院制剂, 凡经药品监督管理部门同意并取得制剂许可证, 经市人力资源和社会保障局同意后纳入基础医疗保险用药范围, 按乙类药品对待。
第二十七条 乙方在诊疗活动中要坚持一线药和敏感药品使用标准, 报销范围内同类药品（通用名相同, 商品名不一样）有若干选择时, 在质量标准相同（如符合GMP标准）情况下, 乙方应选择价格较低品种。
第二十八条 乙方须遵守物价政策, 所售药品价格高于国家或省级物价部门定价, 差额部分患者不予支付。
第二十九条 乙方为参保人员提供药品中出现假药、 劣药时, 药品费用及由此而发生相关医疗费用由乙方负担。
第五章 费用给付
第三十条 甲乙双方应严格根据配套政策要求基础医疗保险费用结算措施及费用给付政策调整文件等进行结算。参保人员住院要实施记帐式管理, 交纳一定数量押金（城镇职员不高于总费用40%, 城镇居民不高于总费用60%）, 出院一次结算, 统一使用陕西省住院收费发票或电脑收费票据, 出具费用明细清单, 出院时审核结算, 辖区内住院均由定点医院给参保人直接报销, 医保经办机构均不受理参保人直接报销事宜。
第三十一条 乙方应在每个月1—2日, 将参保人员上月住院费用报销明细和汇总表以及门诊个人账户费用汇总单(规格: A4纸)及有效票据报甲方, 由甲方进行审核结算相关费用,住院发票和结算单由医院统一留存建档管理, 以备检验和配合审计工作。除一院（榆林）、 二院、 星元医院、 市中医院在市医保中心结算外, 其它各定点医院门诊、 住院费用到所属辖区(县)医保中心审核结算。门诊刷卡费用5%留作预留确保金, 年底考评后按考评结果给予兑付。
第三十二条 城镇职员基础医疗保险统筹金报销百分比年度平均三级医院不得低于75%, 二级医院不得低于78%, 一级医院不得低于80%, 城镇居民基础医疗保险统筹金年度平均报销百分比三级医院不得低于55%, 二级医院不得低于65%, 一级医院和小区医院不得低于70%, 每降低1个百分点, 年度考评时扣减0.5分。
第三十三条 甲方不定时对门诊或住院处方进行抽查, 抽查百分比不低于处方总量5%, 对违反要求费用按百分比放大3—5倍后在给付时扣除。
第三十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故, 根据《医疗事故处理条例》处理, 医疗事故所发生医疗费用甲方不予支付。
第三十五条 乙方应严格根据价格主管部门核定医疗收费项目和标准收费, 超标准或自立项目收费所发生费用甲方不予兑付。参保人员投拆乙方违反要求不合理收费, 甲方查实后, 乙方应负责退还。
第三十六条 乙方负责收取应由住院参保人员个人负担医疗费用, 并使用专用收据。
第三十七条 费用结算: 甲方按“病种管理、 定额结算”措施给乙方根据（或比照） 级医院标准及住院人次结算, 符合基础医疗保险要求医疗费用, 乙方每人每次住院结算标正确定城镇职员为 元, 城镇居民为 元, 统筹基金报销超出定额标准3倍费用, 经医保中心审核后据实结算, 其它费用按定额结算。甲方应在接到乙方费用申报次月内向乙方拔付相关费用, 超定额费用年底考评后给予结算。年度考评得分在95分以上者（含95分）, 被评定为A级定点医院, 乙方超定额部分甲方按90%给予兑付, 未评定为A级定点医院, 乙方超定额部分甲方按85%给予兑付; 年度考评得分在90－95分者（含90分）, 被评定为A级定点医院, 乙方超定额部分甲方按80%给予兑付; 评定为无等级定点医院及年度考评得分在80－90分者（含80分）, 超定额部分根据下列百分比 分别由甲方和乙方负担: 人次均超定额在200元以内者（含200元）, 甲方负担70%, 乙方负担30%; 人次均超定额在500元以内者（含500元）, 甲方负担60%, 乙方负担40%; 人次均超定额在700元以内者（含700元）, 甲方负担50%、 乙方负担50%; 人次均超定额在700元以上者, 甲方负担30%, 乙方负担70%; 年度考评得分在80分以下者, 超定额部分甲方一律不予兑付。实施单病种限额结算病种, 乙方按要求标准向参保人收取个人负担部分, 统筹基金应该支付费用按本协议附件相关单病种限额结算要求及标准单独结算, 超限额部分由乙方负担。按年度计算, 单病种结算人数占住院总人数百分比, 三级医院需达成23％, 二级医院需达成18％（专科医院除外）, 未达成者年度考评时每降低一个百分点扣除0.5分。单病种结算人数占住院总人数百分比, 三级医院未达成18％, 二级医院未达成13％（专科医院除外）者, 一律不予结算兑付一般病种按次均定额超定额部分, 均由定点医院负担。如有特殊病例, 经医保中心审核同意后按其她方法结算。
第三十八条 城镇居民基础医疗保险住院结算实施最低报销百分比控制, 即住院实际报销费用占符合政策范围医疗费用（总费用-100%自负部分）百分比, 三级医院最低报销百分比为50%, 二级医院为60%, 一级医院和小区医院为70%, 低于该百分比时均按此结算。
第三十九条 参与生育保险参保职员, 实施计划内生育时, 定点医院按城镇职员基础医疗保险措施管理, 出院时按生育保险相关政策结算。
第六章 罚 则
第四十条 未办理医保入院手续费用, 经核实由主管医师未通知患者办理医保手续, 造成患者不能报销费用, 医保中心报销后按报销金额3倍从定点医院当月结算费用中扣除, 并在年底考评时按每例次0.5分扣除; 因为患者自行不办理医保手续费用, 医保中心不予结算相关费用。
第四十一条 外伤患者不写明具体受伤原因, 统筹基金不报销相关费用。住院期间或者出院时修改住院病历, 将不属于医保基金支付住院病种修改为医保住院病种, 查实一例, 不支付此次住院费用, 并从医疗确保金中扣除违规金额3-5倍费用, 年底考评时按每例次1分扣除。情节严重停止所在科室医保资格一年。
第四十二条 定点医院私自增加参保病人自负费用或将住院费用转嫁为门诊费用, 经查实一例, 不予支付此次统筹费用, 年度考评时按每例次2分扣除。
第四十三条 乙方未根据价格主管部门核定医疗收费项目和标准收费, 超标准或自立项目收费所发生费用, 新增项目未取得物价部门收费许可证收费, 甲方查实后, 乙方负责退还多收费用, 并扣除违规金额3—5倍医疗确保金, 充入统筹基金账户, 年度考评每例次按0.5分扣除, 并停止所在科室医保定点资格一年。
第四十四条 乙方私自以医保患者身份收治《住院病种目录》外住院及非医保支付范围住院, 未经医保科审核及意外伤害有第三者责任发生医药费, 统筹基金不予支付。
第四十五条 乙方在住院诊疗中出现“挂床住院”者, 查实1例次扣处其医疗确保金500元; 同一患者发觉2次以上“挂床者”, 属统筹基金支付部分甲方不予支付, 由乙方负担; 分解住院数次者只按一人次定额标准结算。
第四十六条 乙方使用《药品目录》外药品、 乙类药及特殊、 大型诊疗设备、 医用材料和需患者自负部分或全部费用诊疗项目、 服务设施等未推行审批程序和书面通知义务者, 参保人员有权不予负担对应费用, 统筹基金不予支付。《目录》外药品使用占总用药量超10%者患者有权不予负担超量费用, 由乙方负担（特殊病种必需专科专病用药经患者或家眷书面同意推行审批程序后由患者自负）。
第四十七条: 非诊疗病种用药、 “搭车”用药、 “搭车”检验、 出院超量带药等经查实后统筹基金不予支付相关费用并扣处乙方3—5倍金额医疗确保金, 年度考评按每例次0.5分扣减。
第四十八条: 乙方医务人员不合理选择药品、 不实施“一线药”首选标准, 无诊疗指征滥用抗生素及超限制范围用药, 一经查实统筹基金不予支付, 相关费用由乙方负担。年度内查实三次以上者停止乙方违规科室医保定点服务一年, 给予整改并通报全市。
第四十九条: 乙方入、 出院快报不按时上传, 发生迟报、 漏报致未经医保科审核或因乙方审核把关不严出现结算错误造成基金流失者, 引发费用由乙方负担, 流失基金乙方负责追回。
第五十条: 乙方医务人员在接诊“特殊慢性病”或离休干部患者时, 不进行身份查对, 不见本人用药、 检验、 诊疗, 使用“专用处方”开写与审批病种无关药品, 或者为未刷卡购药“特殊慢性病”或离休干部患者补开处方, 并盖收费公章, 以及为患者空白处方署名, 查实一例即取消“特殊慢性病”或离休干部专诊医师资格, 三次以上者取消全院“特殊慢性病”或离休干部定点诊疗资格。年底考评时按每例次0.5分扣除。
第五十一条: 每年度11月30日为当年度各项费用对帐截止日, 定点医院务必于12月1—2日到医保中心结算相关费用（遇节假日顺延）, 逾期不结算者, 协议自行终止。
第五十二条: 乙方工作人员弄虚作假, 伪造诊疗病历、 虚开发票、 冒名诊疗, 开具假诊疗、 假证实等多种形式与参保人串通骗取医保基金者, 一经查实通报全市, 限期整改。情节严重, 造成基金流失者报请主管部门停止医保定点服务资格, 乙方负责追回流失基金, 并扣处3-5倍数额医疗确保金, 充入统筹基金。数额巨大, 触犯刑律, 甲方向司法机关举报查处。
第五十三条 乙方年医保住院人数在100人以上, 必需与医保网络系统做无缝对接, 实时上传医保信息。具体上传内容为门诊明细信息、 住院明细信息、 入院病历、 病案首页。其它定点医疗机构可选择实施无缝对接或标准接口连接, 上传相关信息资料。未实时上传相关信息, 按每次1分扣除, 并要求医院整改, 三次以上未实时上传相关信息, 停止医保结算服务, 年底考评时扣5分。
第七章 争议处理
第五十四条 本协议实施过程中如发生争议, 乙方可根据《中国行政复议法》和《中国行政诉讼法》相关要求, 向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起诉讼。
第八章 附 则
第五十五条 本协议使用期自一月一日起至十二月三十一日止。
第五十六条 如遇上级部门检验或审计部门审计时, 甲方应主动配合并按要求提前做好检验资料准备工作。
第五十七条 协议实施期间, 国家法律、 法规有调整, 甲乙双方根据新要求修改本协议, 如无法达成协议, 双方可终止协议; 协议实施期间,乙方注册资金、 服务条件、 服务内容、 法人代表等发生改变时应立刻通知甲方。
第五十八条 甲方因业务需要, 升级中心软件时, 乙方也须对应升级医院软件, 主动配合医疗保险业务正常运行, 不然视为放弃定点资格, 本协议自动终止。
第五十九条 新确定为定点并安装医保网络系统医院, 医保经办机构不收取任何费用, 除医保定点系统软件费用由软件企业一次性收取外（网络费用由网络企业收取）, 不得收取其它任何费用。
第六十条 协议期满前1个月内, 甲乙双方能够续签本协议。
第六十一条 本协议未尽事宜, 甲乙双方能够换文形式进行补充, 效力与本协议相同。
第六十二条 本协议一式两份, 甲乙双方各执一份, 含有相同效力。

甲方: 绥德县医疗保险基金管理中心 乙方: 医院

（签章） （签章）

法人代表: （署名） 乙方代表: （署名）

年 月 日 年 月 日