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荔湾区人民医院
门急诊留观病人及病历管理要求
急诊科:
依据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考评评价标准实施细则等相关要求要求, 为维护医保参保患者正当权益, 确保住院前三天急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销, 同时愈加好做好门急诊留观病人管理、 提升门诊病历书写及管理质量, 特制订以下条例, 请参考实施:
一、 急诊科留观室病人管理规范
1、 凡暂不含有住院条件, 但依据病情必需输液或观察病人, 可留急诊科观察、 诊疗, 观察时间不超出72小时。
2、 遇有专科性较强病人诊疗时, 医师应依据情况收住专科。如专科无床, 留观中需请专科会诊, 以指导处理, 并与专科联
2、络, 一旦有床, 应立刻专科诊疗。
3、 急诊科医生、 护士应对留观室全部病人进行床头交接, 具体了解观察病人病情改变及诊疗情况, 并做好具体统计。
4、 责任护士对所管病人做好诊疗、 护理、 相关检验及统计等。危重、 特殊病人转科由责任护士护送并与病房护士交接。
5、 严格实施各项查对制度, 每日查对医嘱, 发觉疑问立刻向相关人员反馈。标准上不实施口头医嘱, 紧急情况实施抢救口头医嘱时, 护士必需复述并保留药品空瓶, 方便抢救完成后查对。
6、 加强对年老、 体弱、 昏迷及意识不清病人管理, 二十四小时内必需有些人陪护; 床头挂有防意外伤害警示标识牌, 使用床档; 躁动不安者四肢约束
3、带约束, 以防坠床等意外事件发生; 患儿床旁不放置热水瓶, 以防碰倒发生烫伤。
7、 对有精神症状患者应放在单人房间, 房间内不得有锐器等危险物品, 以防自杀或伤及她人。
8、 有自杀倾向患者应通知家眷、 值班医生、 护士长并做好统计, 加强心理护理、 严格床头交接及巡视制度, 实施24
小时监护。
9、 严格实施护理分级管理相关制度, 按时巡视病房。
10、 严格遵守毒麻药品管理制度, 杜绝不安全隐患。
11、 加强消防安全管理及消防知识宣传, 责任落实到人, 随时查除不安全隐患, 全部工作有员必需掌握应急事件处理。
12、 加强抢救物品、 药品、 器械、 设备管理, 时时处于
4、应急状态, 以确保抢救方法顺利实施。
二、 急诊留观步骤:
1、 医保持卡实时结算人员, 门急诊病情达成留观程度需急诊留观者, 由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证, 住院科别写急诊, 同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续, 预交起付金及押金, 留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示, 方便与正常住院患者区分。
2、 急诊留观患者留观期间需参考住院患者管理步骤录入及处理住院医嘱, 无需交费, 直接到中心药房或门诊药房取药。
3、 患者留观时间通常不得超出3天。
4、 如病情严重无法控制, 需转入本院住院患者, 急诊医生必需在2h内开具住院证至住院处
5、办理留观结账及住院手续（不需另交起付金, 计算机系统内按“转科”处理, 病案室按新入院病人统计）; 急诊前期费用不得超出600元。超出部分计入转入科室。
5、 如患者需转至其她医院住院诊治者, 急诊医生开具急诊留观证实、 转诊证实书写出观小结交给患者, 其到住院处办理留观结账, 到医务科和医保办公室办理转院手续;
6、 离院后二十四小时内再回本院留观、 住院者, 只需支付一次起付金, 超出二十四小时者需再次支付起付金。
7、 急诊留观患者停止留观后, 由急诊当班医生完善急诊留观病历, 急诊护士查对留观遗嘱进行核账, 留观病历由急诊科存档保管。
三、 急诊留观病历管理规范:
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6、急诊留观病历内容及规范
急诊留观统计: 通常项目、 病史、 查体、 初步诊疗、 关键检验结果、 急诊处理、 医生署名(格式参考入院统计, 内容简单明确。)
2、 留观首次病程: 简明病历特点、 此次诊疗和关键判别诊疗、 通常处理、 上级医师指导意见, 格式参考住院病历首次病程统计。
3、 病程统计: 每次统计有正确到分钟时间, 观察病情统计每次二十四小时不得不少于两次, 急、 危、 重症随时统计, 留观期间能反应出上级医师查房制度实施; 交接班、 会诊、 专科、 收入院、 转院均应有病程统计。
4、 病情分析: 病案中表现关键诊疗和处理标准改变统计与分析。
5、 出观统计:
7、留观时情况, 诊疗经过, 离开时病情及相关复诊遗嘱说明, 简单明确; 出观诊疗; 患者离开留观室时, 应统计去向（格式参考出院统计）。
6、 其她: 体温单、 医嘱单、 化验粘贴单、 特殊检验（诊疗）同意书、 麻醉同意书、 手术同意书、 麻醉统计单、 手术及手术护理统计单、 病理资料、 护理统计、 疑难病例讨论统计、 会诊统计、 死亡病例讨论统计等（书写格式及排列次序参考住院病历）。
7、 急诊留观病历运行及保留:
急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份, 一份保留予留观病历, 一份放入门诊病历。
留观病历由急诊专员、 专柜进行保留以备调阅。急诊留观期间病历保留在急诊室, 科室做好编码管理及台账登记。
8、 急诊留观病历复印根据住院病历复印管理条例实施, 由科室安排人员携带留观病历, 陪同患者或家眷前往病案室,
审核患者或家眷身份证实资料后按要求复印病历。
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