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第一季度消毒隔离工作质量分析

一、 医院感染管理消毒隔离质量检验情况
1、 内镜中心: 胃镜仪器台面清洁消毒不到位, 仪器设备无消毒登记, 肠镜室、 支气管镜室快速手消不能常规化, 有间断现象, 清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩
2、 新生儿室: 暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。
3、 发放间传输窗损坏一个需立刻更换玻璃, 有3个窗未关闭, 实习同学未换鞋进入打包间, 回收间布类不能按要求放入篮筐堆在地面上; 各室物品摆放不整齐
4、 手术室: 布局步骤不合要求, 医护人员入口管理不严, 有不换鞋入室现象, 手术室外走廊物品摆放乱, 拖把未悬挂; 脚踏凳为木制器不便消毒, 无菌室门未关; 腔镜器械未用超声洗涤。
二、 第一季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况
1、 第一季度我科对院内关键科室、 关键区域和部分科室消毒灭菌效果进行微生物学监测。共采取样本为692例、 合格685例, 合格率99%。其中空气采样79例合格73例, 合格率为92.4%.物表采样180例合格178例, 合格率98.9%医务人员手采样64例, 合格64例采样率100%。无菌物品采样298例合格298例。合格率100%。残余消毒液采样为48例合格率100%灭郡内镜采样41例合格41例合格356例合格率100%。已对不合格科室发出通知, 经过整改后复查不合格、 采样不合格科室有: 空气: 6例、 物表2例 。不合格科室有手术室、 ICU、 新生儿室、 血透室、 血库。经整改追踪现已合格。
三、 护理部检验消毒隔离情况反馈
部分科室对抗菌物品交接查对不严、 对使用期不明确造成存在过期物品。
一次性无菌物品打开未写日期、 时间, 夜查房时存在较多。如棉签 、 输液贴。
一次性无菌物品未按规范放置, 无菌物品与非无菌物品混放。
听诊器、 血压计消毒方法不统一。
部分科室对消毒知识掌握不全, 吸氧流量表消毒方法不正确。一次性湿化瓶未写开始时间日期。
部分科室一次性输液器针头等用后不能规范放置、 垃圾存放箱不卫生而且不立刻盖盖、 锐器盒已满未立刻更换, 针头未放入利器盒内。
四、 医教部消毒隔离情况反馈
多重耐药菌感染病人诊疗后不能做到立刻洗手
听诊器搭在双肩上污染听孔
医生换药有不带口罩、 帽子现象。
五、 科室意见反馈
1、 手术室: 15台空气消机需更换
2、 呼吸科: 缺乏5间病房未使用空气消毒机。
3、 人工肾室:“B”液配置人员无资职 , 配置设备不能满足要求。
4、 口腔科: 小型压力蒸气消毒锅超出使用年限, 提议统一回消毒供给中心消毒。
六、 原因分析:
以上科室存在问题均已反馈到科室, 要求限期整改, 手术室、 ICU、 新生儿室、 血透室、 血库, 空气监测不合格, 经整改追踪现已合格。关键原因是旧病房大楼, 布局步骤改造后仍不能完全符合要求, 天气冷开窗通风不够, 空气不通。布局步骤改造后仍不能完全符合要求, 天气冷开窗通风不够, 空气不通。手卫生依从性低, 多重耐药菌消毒观念不强, 出现以上问题关键是医护人员消毒隔离观念不强, 没有对病人生命放在第一观念, 护士长在科室中没有严格要求医护人员, 造成工作松散, 管理科管理力度不强奖惩未进行认真兑现。
七、 整改方法:
1、 对检验不合格科室已发送整改通知单, 经追踪整改已达标。
2、 新建内科大楼, 处理关键科室布局步骤不合理现实状况。
3、 人工肾室:“B”液配置人员无资职 , 要求立刻更换人员。
4、 手术室、 呼吸科、 口腔科需要增加设备申请汇报交计划科。医院统一采供。
5、 加强手卫生知识培训, 提升手卫生意识和正确率。
6、 增强对医务人员无菌观念和消毒知识再培训、 提升消毒意识。
7、 加强院科两级监督检验力度、 奖惩兑现。
8、 加强医护人员考评力度与奖金绩效挂钩。

医院感染管理科
4月6日

第二季度消毒隔离工作质量分析

一、 医院感染管理消毒隔离质量检验情况
1、 手术室: 仪器台面清洁消毒不到位, 仪器设备无消毒登记, 洗手间空调不洁, 洗手池不清洁, 干手毛巾回收不立刻。儲槽内无菌物品未用小包装。空气消毒机有超期使用需更换15台。连台手术有消毒时间不够现象。快速压力蒸汽灭菌登记项目要齐全。外来器械使用登记项目不全。
2、 肠镜室、 支气管镜室: 快速手消毒不能常规化, 有间断现象诊疗和办公在同一房间, 布局步骤欠合理, 清洗消毒内镜时未戴帽子和防护面罩。
3、 新生儿: 婴儿洗浴间空调不能满足室内温度要求, 布局步骤不合理; NICU室温度不能达成要求（冬季）, 暖箱水槽口和暖箱内台面微生物监测细菌总数超标。洗手池配置不够、 监护病房内无洗手设施; 奶瓶清洗不够洁净、 有水渍; 利器盒盖打关闭不严、 针头外溢; 病区空气较差, 有异味, 通风少。
4、 供给室: 打包间、 器械间空气中有微球菌生长, 手术器械查出2件有水渍、 关节部有锈色。提议供给室申请接通OA系统, 配电脑一台。
二、 通报第二季度医院环境卫生学及消毒灭菌监测情况
我院感染科对关键科室、 关键区域和部位进行消毒灭菌效果进行微生学监测。共采样694例, 合格685例, 合格率99%。其中空气采样79例, 合格73例, 合格率为93%。物表采样180例, 合格178例, 合格率98.9%。医务人员手采样64例, 合格为64例, 合格率为100%。无菌物品采样为298例, 合格298例, 合格率100%。残余消毒液采样为48例, 合格48例, 合格率100%。灭菌内空气采样41例, 合格41例, 合格率100%。消毒内镜6台, 合格6台, 合格率100%。无菌液体采样36例, 合格36例, 合格率100%。不合格科室有空气不合格: （6例）、 物表不合格: （2例）, 不合格科室有手术室、 ICU、 新生儿室、 血透室, 经整改追踪现已合格。
三、 护理部消毒隔离检验情况反馈
　１、 紫外线和空气消毒机登记不规范。
　２、 一次性无菌物品打开未写日期时间如棉签、 输液贴。
　３、 一次性无菌物品未规范放置, 无菌物品与非无菌物品混放。
　４、 部分科室听诊器、 血压计消毒方法不正确, 止血带消毒后未立刻晾干备用, 存放袋不清洁。
　５、 部分科室垃圾不能规范放置医疗垃圾, 存放箱不卫生不立刻盖盖, 锐器盒不清洁。
四、 医教部消毒隔离存在问题
１、 医生无菌观念差换药时不戴口罩帽子。
２、 手依从性差诊疗过程中存在不立刻洗手或手消毒。
３、 手术过程中说与手术无关话。
五、 科室意见反馈
1、 需增加空气消毒机: 急诊室4台、 输液室3台。
2、 妇产科产房、 介入科、 人流室、 门诊小手术室增添外科洗手设施。
3、 ＩＣＵ需增添医疗垃圾桶。
六、 原因分析
以上科室存在问题均已反馈到科室, 要求限期整改, 出现以上问题出现, 反应了科室医护人员医院感染预防意识和无菌观念不强, 医生在换药时有不戴口罩、 帽子现象, 即使有一定程度改善, 但仍有部分高年资医生和实习同学仍不实施现象; 加强全院无菌观念, 尤其是关键科室如手术室无菌观念尤其关键。手术室、 ICU、 新生儿室、 血透室、 本季度监测空气仍然不合格, 关键原因是旧病房大楼, 布局步骤改造后仍不能完全符合要求, 天气冷开窗通风不够, 空气不通。科室缺乏消毒设施、 设备, 不能满足消毒需要, 医院需要统一配置。关键科室应加强消毒隔离质量管理, 切实落实医院消毒隔离管理制度, 降低医院感染发生率。
七、 整改方法
1、 加强对医务人员无菌观念和消毒知识培训、 利用院感知识培训班深入增强消毒隔离观念;
2、 加强督查, 医教部、 护理部、 院感管理科加强检验力度和协作工作, 提升医务人员无菌观念;
3、 手术室、 ICU、 新生儿室、 血透室、 供给室关键科室申请要求搬入新病房大楼, 以改变布局步骤不合理现实状况。
4、 奖惩兑现, 促进医护人员深入规范工作步骤。

医院感染管理科
7月18日

第三季度消毒隔离工作质量分析

一、 医院感染管理消毒隔离质量检验情况
1、 微生物试验室: 实习同学操作时未戴口罩、 帽子; 生物安全柜使用方法不正确, 表面不清洁, 手卫生依从性差; 洗手液、 手消毒液使用不能做到常规化, 医疗废物交接登记本统计不规范: 没签全名, 重量无单位, 每个月未集中装订。
2、 内镜中心: 使用中酸性氧化电位水不能达成3.0以下, 未立刻维修, 膀胱镜室面积不够, 步骤不合理; 3、 新生儿室: 医疗废物与生活垃圾仍有混放现象, 实习护士分辨不清, 奶瓶清洗不洁净有水渍, 部分奶头橡胶老化, 孔眼较大
4、 消毒供给中心: 压力蒸汽灭菌器电脑版不显示要求立刻维修; 洗手池不清洁、 拖把标识不清, 淮北市卫生局8月14日查1＃压力蒸汽灭菌器监测不合格（电话8.28通知我院）
5、 手术室部分手术间手术时不能立刻关门, 感应不灵敏; 部分手术器械包包布旧, 需立刻更换, 淮北市卫生局通知8月14日查手术室空气细菌总数超标, 洗手池水龙头配置不够。
6、 ICU空气消毒不合格, 感染管理科已给予整改通知（即反馈单）。
二、 第三季度医院环境卫生学及消毒灭菌效果分析
为了愈加好地落实落实《消毒技术规范》, 提升医疗质量, 保障医疗安全, 3季度医院感染管理科对院内关键科室、 关键区域和部分一般科室消毒灭菌, 空气质量、 手卫生、 物体表面、 消毒液进行微生物学监测, 共采样本548例, 合格547例, 合格率99.8%。其中空气采样73例, 合格72例, 合格率为98.6%; 物体表面采样108例, 合格108例, 合格率100%; 医务人员手卫生采样66例, 合格66例, 合格率100%, 无菌物品采样218例, 合格218例, 合格率100%; 残余消毒液采样54例, 合格54例, 合格率为100%; 灭菌内镜采样15例, 合格15例, 合格率100%; 消毒内镜15台, 合格15例, 合格率100%; 无菌用水3例, 合格3例, 合格率100%; 血透室透析液及透析用水10例, 合格10例, 合格率100%。1例空气不合格: ICU。
三、 护理部消毒隔离检验情况
利器盒使用不规范、 过满、 有针头没切小皮条现象;
棉签、 封口贴、 诊疗巾开包后无时间、 日期或过期现象;
拖把无标识、 悬挂不规范;
生活垃圾与医疗废物混放。
四、 医教部消毒隔离检验情况
医生手卫生实施依从性差, 查房时不能做到诊疗前后洗手和快速手消液。
取无菌物品时不能完全按要求, 有跨越无菌区现象;
使用后手套不能立刻放入医疗废物桶内。
五、 原因分析
本季度消毒隔离检验, 各科室消毒隔离现象较以前有显著改观, 做无菌操作前洗手、 戴口罩、 帽子较规范; 手术台上未发觉谈论与手术无关话题; 紫外线登记、 空气消毒机登记立刻, 不过有些科室仍存在不规范现象, 如利器盒过满、 手卫生依从性不高、 拖把悬挂不能做到独立、 无菌操作不能规范等现象, ICU因为建筑设计存在问题, 不易通风采光, 给空气流通带来不便, 本季度空气监测, ICU空气监测不合格, 感染管理科已给予整改通知（即反馈单）, 经过追踪整改已达标。
六、 整改方法
1、 以上科室存在问题均已反馈到科室, 要求限期整改,
2、 ICU连续超标, 调整空气消毒机使用频率和消毒时间, 清洗空气消毒机滤网, 加大新风送气量, 经过我们认真监测和严格督查, 复查空气培养合格。提议医院将手术室搬入新大楼, 或手术室进行根本改建, 满足医院感染管理要求。
3、 院感和科室共同加强医务人员培训, 提升广大医务人员无菌观念和消毒隔离意识;
4、 医院感染管理科将每季度质量检验与科室经济效益挂钩, 督导科室加大管理力度; 无菌观念显著提升, 尤其是手卫生依从性提升显著, 经复查空气培养合格。
5、 加大医教部、 护理部、 医院感染管理科联合协作机制全方位对科室进行质量监控, 促进医院感染管理工作规范化。在三甲医院复审迎检工作中不停完善, 连续改善。

医院感染管理科
10月10日