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1、 申请编号: 受理编号: 申请时间: 受理时间: 建筑施工企业安全生产许可证 申 请 表 企业名称: 填报日期: 12月 日 申请类别: 首次申请[ ] 延期申请[ ] 天津市建设管理委员会制 填 表 说 明 一、 本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请安全生产许可证。 二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写, 或使用计算机打印, 字迹要工整, 不得涂改。 三、 申请编号、 申请时间、
2、受理编号、 受理时间由发证机关填写, 本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书使用期”一栏, 请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写, 不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。 四、 本表一律用汉字填写, 数字均使用阿拉伯数字。 五、 本表在填写时如需加页, 一律使用A4型纸。 六、 本表所需附件材料请按第七项所列目录次序用A4型纸单独装订成册; 企业在申请时, 需要交验附件材料中包含全部证件、 凭证原件。 企业法定代表人申明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重申明, 本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件
3、材料全部内容是真实, 无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证, 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其她违法行为, 本企业和本人愿意接收建设主管部门及其她相关部门依据相关法律法规给予处罚。 企业法人代表: (署名) （企业公章） 年 月 日 一、 企业基础情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设置时间
4、 联络电话 传真电话 电子邮箱 职员年平均人数 资质类别及等级 （已办理资质填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 二、 企业关键责任人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考评 发 证 单 位 发证时间 证 书 编 号 证书使用期 经 理 姓 名 性别 男 最高学历 职 务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考评 发 证 单
5、位 发证时间 证 书 编 号 证书使用期 分管安全生产副经理 姓 名 性别 最高学历 职 务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考评 发 证 单 位 发证时间 证 书 编 号 证书使用期 三、 项目责任人简况 序号 姓 名 个人资格情况 专业技术职称情况 安全生产考评情况 等级 证书编号 职称 证书编号 发证时间 证书编号 1 2 3 4
6、 5 四、 专职安全生产管理人员简况 安全管理机构责任人 姓 名
7、 性别 最高学历 职 务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考评 发 证 单 位 发证时间 证 书 编 号 证书使用期 专职安全生产管理人员 序号 姓 名 职 称 证书编号 安全生产考评情况 发证时间 证书编号
8、 注: 本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、 特种作业人员简况 序号 姓 名 工 种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期
9、 六、 安全生产许可证审批情况 承接处室意见 责任人签字: （公章） 年 月
10、 日 颁证管理机关 审 批 意 见 责任人签字: （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、 副本载明内容 单 位 名 称 单 位 地 址 经 济 类 型 关键责任人 发 证 日 期 证书编号 证书使用期 年 月 日至 年 月 日 许 可 范 围 建筑施工 七、 附件材料目录 （一）企业法人营业执照（复印件）; （二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件
11、 操作规程目录; （三）企业确保安全生产投入管理措施或规章制度、 年度安全资金投入计划及实施情况证实文件; （四）企业设置安全生产管理机构文件、 安全管理机构工作职责、 安全管理机构责任人任命文件、 安全管理机构组成人员明细表; （五）企业关键责任人、 项目责任人、 专职安全生产管理人员安全生产考评合格名单及证书（复印件）; （六）企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）; （七）企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、 培训考评统计; （八）从业人员参与工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参与意外伤害保险相关证实; （九）施工起重机械设备检测合格证实; （十）职业危害防治方法; （十一）建筑施工安全生产评价结果; （十二）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故部位、 步骤预防监控方法和应急预案; （十三）生产安全事故应抢救援预案, 包含救援组织人员具体名单、 救援器材、 设备清单和救援演练统计。
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