1、
江西省食品小作坊登记申请表
□首次申请 □延续换证 □变更
名 称（签字或盖章）
申 请 日 期 年 月 日
（格式文本, 自行下载, 按要求填写）
填表说明和承诺
1．填写内容要实事求是, 不得弄虚作假。
2．用钢笔或水笔填写, 也可打印, 字迹清楚、 工整。
3．申请人署名、 印章名称应与工商行政管理部门登记注册一致。
4．食品类别和品种应根据品种目录规范填写。
6．产量单位应使用行业通使用方法定计
2、量单位。
7．食品小作坊申请时, 递交申请材料一式两份, 并携带相关材料原件。
本申请人承诺: 对申请表和提供（出示）申请材料内容真实性、 有效性负责, 复印件与原件相符, 并负担对应法律责任。已根据登记条件和要求要求完成准备。食品生产加工严格按摄影关法律法规要求实施。
申请人署名/盖章:
年 月 日基础情况表
申请人基础情况
名 称
经 营 者
经营者身份证号码
营业执照注册号
或社会信用代码
3、
小作坊登记证编号
（变更、 延续申请时填写）
生产加工地址
联 系 人
联络电话
从 业 人 员
人
生产加工
场所面积
米2
年 产 量
千克
年销售额
元
食品类别和品种
变
更
内
容
（变更、 延续申请时填写）
备
注
设备设施清单
序号
名 称
规格
型号
数 量
生 产 厂 名
完好
状态
4、
工艺步骤图
生产场所平面图
从业人员名单
序号
姓 名
身 份 证 号
文 化 程 度
是否有健
康证实
5、
确保食品安全管理制度
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验统计管理制度
2
食品安全自查管理制度
3
从业人员健康管理制度
4
不安全食品召回管理制度
5
食品安全事故处理管理制度
6
其她制度
食品质量安全承诺书
为保障食品安全, 本作坊公开承诺并严格推行以下事项, 如有违反, 愿意负担对应法律责任。
一、 本人对食品质量安全负责, 生产加工环境、 生产条件、 从业人员等达成食品质量安全要求。
二、 不生产销售未经登记食品; 不生产销售不符合食品安全标准食品。
三、 不使用非食品原料生产加工食品; 不使用有毒有害物质加工食品; 不使用回收食品作为原料生产食品; 不生产假冒伪劣食品。
四、 不添加食品添加剂以外化学物质和其她可能危害人体健康物质; 不违反国家标准超范围、 超限量使用食品添加剂; 添加食品添加剂符合食品安家标准。
欢迎社会各界给予监督。
经营者（署名或盖章）:
年 月 日
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