查房制度专业资料.doc

查房制度
（一） 基础要求
1. 查房人员必需按要求着装, 衣帽整齐, 佩戴服务牌。
2. 查房前应立刻打印电子病历, 充足做好查房各项准备工作。
3. 查房医师必需带听诊器及必备专科检验器械。
4. 天天第一次查房住院医师应携带所管病人病历等相关资料。
5. 查房时主查医师站于病人右侧, 其她医师站于病人左侧。
6. 上级医师查房通常程序为: 下级医师汇报病史→上级医师查阅病历、 问询病情→体格检验→分析病情→分析病情解释医患双方疑问→下达医嘱。
7. 查房时应仪态庄重, 不闲谈, 不吸烟, 不吃东西, 不坐病人床铺或椅凳。不处理与查房无关事项, 严格实施保护性医疗制度。
8. 查房人员手机应处于关机状态, 确因工作需要开启手机者应将手机处于静音状态。特殊情况需要接听电话时应避开查房现场降低对查房干扰。
9. 参与查房人员不得迟到早退处理紧急情况需要退出查房应征主持人同意。
10. 查房期间病区应保持平静, 不准探视。
（二） 三级医师查房
1.住院医师
（1） 住院医师通常应每日上下午各查房1次, 早晨查房医嘱应在10:30前下达（新入院和急诊除外）。
（2） 低年资住院医师应在晨会前做好查房前预查工作。按要求实施12小时留院制医师除做好日间查房工作外, 每日还应进行一次夜间查房。
（3） 查房时应具体问询病情, 系统而相关键查体, 了解并掌握关键症状和体征改变及新出现症状, 体征和并发症; 关键掌握危重、 术前、 术后、 疑难, 和新病人病情; 依据病情需要察看病人痰液、 呕吐物、 大小便、 引流物及其她分泌物症状等; 对疾病作出初步诊疗及诊疗计划, 实施已确定诊疗方法; 发觉病情改变, 立刻进行必需处理并汇报上级医师; 检验病人起居情况, 了解病人心理状态与需求, 征求病人对诊疗、 护理工作意见; 对实习医师进行力所能及教学工作等。
（4） 下午查房对分管病人普遍巡视外, 应关键观察并掌握危重、 疑难、 发烧、 新入院、 诊疗不明及术后病人病情改变, 检验当日医嘱实施及辅助检验实施情况; 做好向夜间值班医师交待事项准备工作。
5） 晚间查房应对分管通常病人作巡视, 对危重、 术后、 白天有病情改变病人进行连续诊查; 对病情发生突变病人帮助值班医师快速采取方法, 请上级医师到场作深入处理, 并做好夜间诊疗工作统计。
2. 副主诊医师
（1） 副主诊医师应每日查房。
（2） 副主诊医师应对本组病人进行系统查房, 尤其对新入院、 疑难、 危重、 大手术前后、 诊疗不明、 有不满情绪病人进行关键检验和分析; 掌握目前病情改变和诊疗效果; 检验医嘱实施情况; 确定、 修正诊疗计划; 征求病人对饮食、 护理、 诊疗等方面意见和提议; 决定通常病人转科（院）、 出院; 审批手术; 检验病历质量, 立刻纠正书写中缺点和错误 带教下级医师, 检验督促下级医师完成本职员作。
3. 主诊医师
（1） 主诊医师应对本组（科）每一位病人在一周内查房最少3次, 外科系统主诊医师应在术前术后最少各查一次。
（2） 主诊医师查房, 应处理疗效不佳或危重疑难病例诊疗、 诊疗; 对诊疗不明病例应明确诊疗路径和方法; 审查新病人诊疗、 诊疗计划给予肯定或修正审批手术及特殊检验诊疗。决定危重疑难病例临时性转科（院）、 出院; 检验病历质量、 护理质量; 指导合理用药用血主动预防院内感染; 听取下级医师对诊疗工作意见了解病人意见和需求, 掌握病人思想动态; 开展临床教学, 介绍中国外新理论、 新知识、 新技术, 指导、 培养下级医师临床思维能力。
（三） 科主任查房
1. 科主任或病区主任应每七天一次科室查房（含疑难危重病例讨论）。
2. 由科主任主持科内全体医师护士长及相关人员参与。
3. 处理疑难危重病例诊疗问题决定重大手术方案, 特殊检验实施督促检验医疗工作制度实施情况, 听取患方对医疗工作提议或意见。发觉问题立刻处理指导下级医务人员不停提升医疗服务能力。
（四） 查房统计
各级医师及科主任查房, 应按《绍兴市病历书写规则》要求。在病历中认真做好对应查房统计。
（五） 业务院长查房
1. 查房目
规范三级医师查房, 提升三级医师查房质量, 督查关键医疗制度实施情况。
2. 时间安排
每七天一次, 每次抽查一个诊疗组1至2个关键病人。
3. 考评人员
业务院长、 护理部责任人、 药剂科责任人、 大内科主任。
4. 工作分工
（1）医务处关键检验: 关键病人管理、 临床用血、 手术审批、 技术准入、 介入管理、 院内外会诊等内容。
5. 查房次序
护理部关键检验: 重症护理、 基础护理、 专科护理、 护理查对、 护理书写、 护理并发症、 护理方法等护理质量内容。
6. 质量否决
药剂科关键检验; 用药合理性麻醉精神药品管理。药品不良反应汇报外聘药品, 实用管理等内容。
7. 相关要求
(1) 参与查房人员要求: 本组主诊医师、 副主诊医师、 住院医师, 责任护士 护士长, 科主任。
(2) 查房用具准备要求: ①完整病历资料; ②多种辅助检验片子; ③体格检验用具。
(3) 三级医师准备要求: ①三级医师应非常熟悉病情及多种检验、 化验结果; ②主诊医师应掌握相关疾病诊疗方面新进展, 熟悉查房程序, 能熟练驾驭整个查房过程; ③副主诊医师在查房前应对住院医师汇报病史进行指导, 使其汇报突出关键, 并做好查房前资料及查体用具准备工作。
(4) 各级医师站位要求: ①站位: 主诊医师和汇报病史住院医师站在被查病人右侧, 其她人员站在被查病人左侧; ②排序: 站右侧人员排序是（是病人头侧开始）主诊医师、 汇报病史住院医师; 站在左侧人员排序是（自病人头侧开始）副主任医师、 护士长、 责任护士、 其她旁听医师。
(5) 三级医师查房程序
1） 副主任医师①向病人交待: 今日请XX主诊医师给您查房, 请您给予配合, 请家眷离开病房, 查房期间尽可能不要进入病房, 以保持病房内平静; ②向住院医师交待: 今日请xx主诊医师查房, 现将病历交给主诊医师, 并关键汇报病史。
2） 住院医师: 郑重、 规范地将病历交给主诊医师, 然后汇报病史, 通常情况、 主诉、 现病史、 有意义既往史（包含个人、 月经、 婚姻、 生育、 家族史）、 体格检验（按次序相关键）、 辅助检验, 入院诊疗、 入院后诊治经过, 现病人情况次序汇报; ③要求语言简练, 关键突出, 不要漏项; ④病史汇报毕进行全方面查体, 然后汇报现有体征。
3） 副主诊医师: ①简明补充病史、 体征、 检验结果; ②分析诊疗、 判别诊疗; ③指出存在问题; ④提出这次查房关键目（即请求主诊医师处理关键问题）。
4） 主诊医师: 按以下次序进行: ①问询关键病史和诊治效果, 核实纠正或补充关键病史, 评价下级医师汇报病史情况; ②进行关键查体或专题查体, 并对明确阳性体征进行示教, 核实、 纠正或补充关键体征, 评价下级医师体格检验情况; ③征求病人对饮食生活护理医疗等方面意见提议, 并提出处理意见; ④评价下级医师查房质量, 病历质量和护理质量, 并对存在问题提出改善意见或要求; ⑤病例诊治分析; 关键而简明病史特点, 诊疗及诊疗依据、 判别诊疗、 评价已采取诊疗方法、 提出深入诊治意见, 对关键辅助检验异常结果, 率领下级医师一起阅读并示教; ⑥结合病例进行“三基”提问、 业务讨论、 解答疑难、 预后评定; ⑦结合病例讲解中国外新进展即新知识、 新理论、 新技术、 新方法; ⑧宣告查房结束。