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1、A.1-1《食品经营许可证》申请书 NO: 《 食 品 经 营 许 可 证 》 申 请 书 经营者名称（盖章或签字）: 申请日期: 年 月 日 敬告 1、 申请人应该了解相关法律、 法规, 并确知其享受权利和应承 担义务。 2、 申请人应该如实向许可机关提交相关材料和反应真实情况, 并对 申请材料真实性、 有效性、 正当性负责。 3、 提交申请材料、 证件复印件应该是原件, 如需提交复印件, 应该在复印件上注明与原件一致, 并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字
2、盖章）。 4、 提交申请材料、 证件复印件应该使用 A4 纸。 5、 填写申请书应该字迹工整, 使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、 在申请许可过程中, 申请人应该认真阅读申请书内容。 填报说明 1. 经营者名称应该与营业执照上标注名称一致。 2. 按营业执照上标注填写社会信用代码; 如无社会信用代码, 则填写营业执照 注册号; 个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人（责任人）包含: ①企业法人法定代表人; ② 个人独资企业投资人; ③分支机构责任人; ④合作企业实施事务合作 人（委派代表）; ⑤个体工商
3、户业主; ⑥农民专业合作社法定代表人。 4. 住所应该与营业执照上标注住所一致。 5. 填写经营场所时要具体表述所在位置, 明确到门牌号、 房间号, 与营业执照 上要求一致。 6. 申请人应选择主体业态和经营项目, 并在□中打√。 7. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职食品质量安 全责任人。 附申报资料 资料名称 1. 《食品经营许可证》申请书; 2. 营业执照或者其她主体资格
4、证实文件复印件; 3. 与食品经营相适应关键设备设施布局、 操作步骤等文件; 4. 食品安全自查、 从业人员健康管理、 进货查验统计、 食品安全事 故处理等确保食品安全规章制度; 5. 利用自动售货设备从事食品销售, 申请人还应该提交自动售货 设备产品合格证实、 具体放置地点, 经营者名称、 住所、 联络方 式、 食品经营许可证公告方法等材料; 6. 申请销售散装熟食制品, 应该提交与挂钩生产单位合作协议 （协议）, 提交生产单位《食品生产许可证》复印件; 7. 在餐饮服务中提供自酿酒经营者, 应提供含有资质食品安全 第三方机构出具对成品安全性检验合格汇
5、报; 8. 申请人委托她人办理食品经营许可申请, 代理人应该提交授权 委托书以及代理人身份证实文件。 《 食 品 经 营 许 可 证 》 申 请 表 经营者名称 社会信用代码 （证件号码） 住所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 实体门店 □是, □否 仓库地址（如有） 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门
6、牌号码 主体业态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注: 1.是否含网络经营: □是, □否; 如开展网络经营, 请填写: 网站 地址 , 并上传网站截图。 2.中央厨房: □有, □无; 3.用餐配送单位: □是, □否; 4.利用自动售货设备从事食品销售: □是, □否。 经营项目 1. □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. □散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
7、3. □特殊食品 经营项目 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其她婴幼儿配方食品销售 4. □其她类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其她类食品制售 备注: 如申请散装食品销售, 还应判定散装熟食销售: □是, □否; 如申请自制饮品制售, 还应判定自酿酒销售: □是,
8、□否。 申请副本数（份） 使用期（年） 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 职员人数（人） 应体检人（人） 邮政编码 E-mail 确保申明 申请人承诺: 本申请书中所填内容及所附资料均真实、 正当、 有效, 复印文本均与 原件一致。如有不实之处, 本人（单位）愿负对应法律责任, 并负担由此产生一切 后果。 申请人签字（盖章）: 委托代理人签字: 年 月 日 法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 情 况 登 记 表 姓名 性别 民族 职务 户
9、籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 法定代表人（责任人）签字: 年 月 日 备注: 食品经营单位法定代表人（责任人）应该推行以下承诺（申明）, 并签字加盖单位公章。 法定代表人（责任人）承诺（申明）: 本人向许可机关郑重申明: 过去五年内, 本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品经营单位, 不存在被吊销食品生产经营（卫生、 生产、 流通或者餐饮服 务）许可证情形。同时, 本单位将严格遵守《食品安全法》要求。 谨此承诺, 本表所填内容不含虚假成份, 现亲笔签字（盖章）确定。
10、 签字（盖章）: 年 月 日 （身份证件复印件粘贴处） 食品安全专业技术人员 、 食品安全管理人员情况记录表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证 件类 型 证件号 职务 联络电话 任免单位 食品安全 专业技术 人员 食品安全 管理人员
11、 备注 食品经营单位食品安全管理人员应该推行以下承诺（申明）, 并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（申明）: 本人向许可机关郑重申明: 过去五年内, 本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品经营单位, 不存在被吊销 食品生产经营（卫生、 生产、 流通或者餐饮服务）许可证情形。 谨此承诺, 本表所填内容不含虚假成份, 现亲笔签字（盖章）确定。 签字（盖章）: 年 月 日 从业人员情况记录表 序号 姓名 性别
12、 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联络电话 任免单位 健康证编号 工种 发证 单位
13、 食品安全设施设备记录表 食品安全设施设备 序号 设备名称 数量 位置 备注
14、 确保申明 申请人确保: 本申请书中所填内容及所附资料均真实、 正当。如有不实之处, 本人 （单位）愿负对应法律责任, 并负担由此产生一切后果。 申请人（署名）: 法定代表人（责任人或业主）（署名）: 年 月 日 委托书 兹委托（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 (名称)《食品经营许可证》申请相关手续。 委托事
15、项及权限: 1、 □ 同意 □ 不一样意查对申请材料中复印件并签署查对意见; 2、 □ 同意 □不一样意修改自备材料中填写错误; 3、 □ 同意 □ 不一样意修改相关表格填写错误; 4、 □ 同意 □ 不一样意领取《食品经营许可证》和相关文书; 5、 其她委托事项及权限（请具体注明） 委托期限: 自 年 月 日 至 年 月 日 委托代理人签字: 委托代理人联络方法: 固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章: 年 月 日 备注: 1、 委托人是指申请
16、人。申请人是法人和经济组织由其盖章; 申请人是自然人由 其本人签字或盖章。 2、 委托事项及权限, 由委托人选择“同意”或“不一样意”, 并在□中打√; 第 5 项按授权内容自行填写。 (委托代理人身份证实复印件粘贴处) A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表 《 食品经营许可证 》申请审核意见表 经营者 名 称 法定代表人（责任人） 社会信用 代 码 （证件号码） 住所 省（区/市） 市（
17、区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 经营场所 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 仓库地址 （如有） 省（区/市） 市（区） 县 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 主体业态 经营项目 是否举行 听 证 □是 □否 听证举行 日 期 听证结论 是否现场 核 查 □是 □否 现场核查 日 期 现场核查 责任人 核查结论 受理意见 受理人员签字:
18、 年 月 日 审查意见 审查人员签字: 年 月 日 核准意见 审查人员签字: 年 月 日 审批人员签字: 年 月 日 日常监督 管理机构 日常监督 管理人员 备注 A.1-3 核发《食品经营许可证》情况记录表 核发《食品经营许可证》情况记录表 发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本 1 份, 副本 份。 领取人签字（盖章）: 年 月 日 领取人身份证实复印件粘贴处 备注
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