病理诊断规范.doc

病理诊疗规范
【目】规范病理科光学显微标本诊疗方法步骤。
【标准】严格实施《执业医师法》及病理诊疗复查或审核、 会诊制度。
【仪器、 材料】
（一）仪器: 显微镜、 病理图文汇报打印系统
（二）材料: 人体组织石蜡切片、 快速石蜡切片及涂片
【方法与步骤】
(一)初检病理医师
1、 应认真阅读申请单提供各项资料,必需时(尤其是疑难病例),应向相关临床医师了解更多临床信息。
2、 应认真阅读活检统计单中相关标本巨检描述。
3、 应了解患者既往病理学检验情况(包含切片病理学诊疗和相关文字统计),包含:①本病理科既往受理者,必需立刻调阅相关切片等病理学检验资料; ②非本病理科既往受理者,应主动帮助患者从相关病理科商借相关切片等病理学检验资料参阅。
4、 应在活检统计单上签署“医嘱”,通知技术人员进行必需深切片、 连切片、 特殊染色和其她相关技术检测。
5、 应全方面、 细致地阅片,注意多种有意义病变。
初检病理医师,应提出初诊意见,送交主检病理医师复查。
(二)主检病理医师
1、 主检病理医师对难以明确诊疗病例要做深入处理。
(1)必需时亲自观察标本,补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。
(2)提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论(会诊)。
(3)与相关临床医师进行临床-病理会诊。
(4)必需时约见患者(尤其门诊患者)或患者亲属(或其她患方相关人员),了解病情,说明病理学诊疗疑难情况和延期签发病理学诊疗汇报书原因等。
(5)于签发病理学诊疗汇报书前进行科外病理会诊(诊疗汇报前病理会诊),应将各方面会诊意见原件(或复印件) 作为档案资料贴附于相关患者活检统计单中备查。
(6)必需时,提议临床医师反复活检,或亲密随查。
2、 主检病理医师依据常规切片镜下观察,结合标本巨检、 相关技术检验结果、 相关临床资料和参考病理会诊意见等,做出病理学诊疗或提出病理学诊疗意见。(意向),清楚地书写于活检统计单相关栏目中,并亲笔署名。各方会诊意见不一、 难以明确诊疗时,主检医师可参考会诊意见酌情诊疗,或在病理学诊疗汇报书中将各方会诊意见列出,供临床医师参考。
3、 对打印病理学诊疗汇报书,主检病理医师应与活检统计单上病理学诊疗文字进行查对,并亲笔署名。
相关诊疗技术选择
病理医师可借助于组织化学染色(包含特殊染色)、 免疫组织化学染色、 电子显微镜技术、 分子生物学技术、 流式细胞技术等相关诊疗技术检验提供佐证,对一些病例(尤其是疑难病例)进行病理学诊疗.
病理学诊疗汇报书及其签发
(一)病理学诊疗表述基础类型
I类: 检材部位、 疾病名称、 病变性质明确和基础明确病理学诊疗。
Ⅱ类: 不能完全肯定疾病名称、 病变性质,或是对于拟诊疾病名称、 病变性质有所保留病理学诊疗意向,可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、 “考虑为 ”、 “倾向为”、 “提醒为”、 “可能为”、 “疑为”、 “不能排除(除外)”之类词语。
Ⅲ类: 检材切片所显示病变不足以诊疗为某种疾病(即不能做出I类或Ⅲ类
病理学诊疗),只能进行病变形态描述。
Ⅳ类:送检标本因过于细小、 破碎、 固定不妥、 自溶、 严重受挤压(变形)、 被烧灼、 干涸等,无法做出病理学诊疗。
(二)病理学诊疗汇报书基础内容
1、 患者基础情况,包含病理号、 姓名、 性别、 年纪、 送检医院或科室(住院或门诊)、 住院号或门诊号、 送检和收验日期等。
2、 巨检病变和镜下病变关键点描述(通常性病变和细小标本可酌情简述或省略)。
3、 与病理学诊疗相关技术检验结果。
4、 病理学诊疗表述,参见上文“(一)病理学诊疗表述基础类型”。
5、 对于疑难病例或做出Ⅱ、 Ⅲ类病理学诊疗病例,可酌情就病理学诊疗及其相关问题附加:①提议(比如进行其她相关检验、 再做活检、 科外病理学会诊、 亲密随诊或随访等); ②注释和(或)讨论。
6、 经过本病理科和(或)科外病理会诊病例,可将各方病理会诊意见列于该例患者病理学诊疗汇报书中。
(三)病理学诊疗汇报书书写要求
1、 病理学诊疗汇报书文字表述努力争取严谨、 合适、 精练,条理和层次清楚。
2、 病理学诊疗汇报书应为一式二份,一份交予送检方,另一份随同患者病理学检验申请单和病理学检验统计单一并存档。主检病理医师必需在每一份病理 学诊疗汇报书上署名 , 不能以个人印章替换署名 , 不能由她人代为署名。主检病理 医师署名字迹应能识别。
3、 手书病理学诊疗汇报书必需二联复写 , 必需文字规范、 字迹清楚 , 不得潦草、 涂改。
4、 手书和计算机打印病理学诊疗汇报书中关键性文字 , 比如“癌”、 “瘤”、 “阳性”、 “阴性”和数字等, 要认真查对,不得有误。
5、 计算机打印图文病理学诊疗汇报书提供病变图像要正确,含有经典(代表)性,放大倍数合适。
6、 患者基础情况项目必需严格根据送检临床医师填写文字誊录或用计算机输录于病理学诊疗汇报书中,并认真核查无误,签发汇报书病理医师和病理科其她人员都不得改动。
7、 病理医师不得签发虚假病理学诊疗汇报书,不得向临床医师和患方人员提供有病理医师署名空白病理学诊疗汇报书。
(四) 病理学诊疗汇报书发送
1、 病理科自接收送检标本至签发该例病理学诊疗汇报书时间,通常情况下为5个工作日以内。
2、 因为一些原因(包含深切片、 补取材制片、 脱钙、 疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)延迟取材、 制片 ,不能准期签发病理学诊疗汇报书时,应以口头或书面形式通知相关临床医师或患方,说明迟发病理学诊疗汇报书原因。
3、 病理科应有专员发送病理学诊疗汇报书。住院患者病理学诊疗汇报书应发送至相关临床科室。
4、 病理学诊疗汇报书经收人员(包含患方人员)必需推行签收手续。
5、 病理科已发出病理学诊疗汇报书被遗失时,通常不予补发; 必需时,经病理科主任同意能够抄件形式补发。