广州市职工生育保险待遇申请表黄浦区分中心模板.doc

广州市职员生育保险待遇申请表
（请正反双面打印, 填写前请认真阅读本表后面填写须知）
参保人员基础信息（必填, 涂改无效）
姓名

个人社保编号

分娩或实施计生手术时间

经办人姓名

单位社保编号

联络电话（可多填）

未就业配偶信息（男职员未就业配偶申请医疗待遇填写, 其她情况不需填写）
未就业配偶姓名

未就业配偶身份证号码

您情况（必填项, 请按实际情况勾选）
人员身份
›参保职员 ›未就业配偶 ›退休或失业人员 ›享受产假/计生假期期间丧失单位依靠职员
您生育/计生情况
›当地产检与分娩/计生 ›当地产检和异地分娩/计生
›异地产检与分娩/计生 ›当地实施计生手术 ›异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称

其她情况
›分娩或实施计生手术时参与生育保险未满一年;
›分娩或实施计生手术时参与生育保险已满一年, 已办理就医凭证, 在选定医疗机构就医;
›分娩或实施计生手术时参与生育保险已满一年, 未办理就医凭证, 或未按要求就医;
申请项目
›生育保险医疗待遇（产假和分娩已在医疗机构记账不需勾选） ›生育津贴
发放方法
›生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户, 津贴拨付单位账户;
›生育医疗费用与津贴均申请拨付单位账户。
署名确定账户信息:
单位账户信息（申请生育津贴填写, 涂改无效）
单位账号

开户行

开户名

银行行号（异地开户填写）

单位/个人意见（必填）
同意申报, 本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构经过信息共享方法查询本单位/个人与办理生育业务相关信息, 承诺所提供材料与信息均真实完整正当, 符合办理业务条件, 如伪造材料或以任何方法骗取生育保险待遇, 本单位/个人愿意负担一切后果; 同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系, 并就此次办理业务其她承诺内容陈说以下:

本人署名: 单位名称（盖章）: 填表日期:
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写, 经参保单位确定。失业人员或丧失单位依靠女职员由本人署名确定; 单位为个体户且无公章, 由法定代表人署名确定。除涂改无效部分外, 其它部分如有涂改, 需经办人或参保人署名确定。
2.生育津贴拨付到单位账户, 标准上拨付分娩/计生时用人单位账户。异地发生或急诊等符合要求, 并已由个人垫付生育医疗费用, 可拨付到参保人社保卡金融账户, 经过社保卡发卡银行开通后, 能够提现。填写完账户发放方法与账户信息后, 请再次署名确定, 避免犯错。
3.依据政策要求, 男职员未就业配偶、 失业人员与退休人员享受生育医疗待遇, 不享受生育津贴。
4.如您参保缴费超出一年, 且异地产检/分娩或实施计生手术, 需终止妊娠前向各医保分中心申请就医确定, 发生费用后1年内, 携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年, 或参保缴费缴费满1年、 未办理就医确定手续或未按要求就医, 申请生育医疗待遇将按要求结算, 具体结算规则, 请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年, 在“单位/个人意见”栏承诺以下:
本单位已与该职员签署正当劳动协议, 存在事实劳动关系。
如属于劳务派遣, 承诺以下: 本单位含有劳务派遣服务资质, 与xx单位（用工单位名称）签署正当劳务派遣协议, 并派遣该职员前往用工单位工作。
6.符累计划生育要求资料, 如无法经过信息共享查询且未带计生证, 在“单位/个人意见”栏承诺以下（已办理就医确定除外）:
本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
7.男职员未就业配偶属于广州市外户籍, 在“单位/个人意见”栏承诺以下并须夫妻双方署名（已办理就医确定除外）:
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间, 未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗）, 且在本市及市外均无就业统计。
8.符合政策要求丧失单位依靠女职员申请待遇, 需在“单位/个人意见”栏承诺以下:
本人根据要求享受产假或者计划生育手术休假期间, 用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因, 停止缴纳生育保险费、 并未支付产假工资, 情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
核 验 方 式
（对于有多个核验方法资料, 请进行勾选）
符累计划生育要求资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职员未就业配偶未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗）资料 □系统核验 □书面承诺
受理人员署名: 时间:

以上表应该仅为广州市黄埔区分中心格式, 网上下载有所不一样, 是依据现场工作人员给表对应进行修改。如有区分与本人无关。本表仅供参考, 请以官方提供为准。

可先填红色圈部分, 去到再勾选内容不迟。

各分中心地址

下面为官网下载最新表格, 可能适用与其她区, 未经验证。

广州市职员生育保险待遇申请表
（请正反双面打印, 填写前请认真阅读本表后面填写须知）
参保人员基础信息（必填, 涂改无效）
姓名

个人社保编号

分娩或实施计生手术时间

经办人姓名

单位社保编号

联络电话（可多填）

未就业配偶信息（男职员未就业配偶申请医疗待遇填写, 其她情况不需填写）
未就业配偶姓名

未就业配偶身份证号码

参保人员情况（必填项, 请按实际情况勾选）
人员身份
£参保职员 £未就业配偶 £退休或失业人员
£享受产假/计生假期期间丧失单位依靠职员
生育或计生情况
£当地产检与分娩/计生 £当地产检和异地分娩/计生
£异地产检与分娩/计生 £当地实施计生手术 £异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称

其她情况
£分娩或实施计生手术时参与生育保险未满一年;
£分娩或实施计生手术时参与生育保险已满一年, 已办理就医凭证, 按要求就医或急诊就医;
£分娩或实施计生手术时参与生育保险已满一年, 未办理就医凭证, 或未按要求就医;
申请项目
£生育保险医疗待遇（产假和分娩已在医疗机构记账不需勾选） £生育津贴
发放方法（涂改无效）
£生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户, 津贴拨付以下账户;
£依据申请项目, 拨付以下账户。
署名确定账户信息:
拨付账户信息（涂改无效）
账号

开户行（需明确到具体支行）

开户名

银行行号（异地银行账户填写）

单位/个人意见（必填）
同意申报, 本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构经过信息共享方法查询本单位/个人与办理生育业务相关信息, 承诺所提供材料与信息均真实完整正当, 符合办理业务条件, 如伪造材料或以任何方法骗取生育保险待遇, 本单位/个人愿意负担一切后果; 同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系, 并就此次办理业务其她承诺内容陈说以下:

本人署名: 单位名称（盖章）: 填表日期:
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写, 经参保单位确定。失业人员或丧失单位依靠女职员由本人署名确定; 单位为个体户且无公章, 由法定代表人署名确定。除涂改无效部分外, 其它部分如有涂改, 需经办人或参保人署名确定。
2.生育津贴拨付到单位账户, 标准上拨付分娩/计生时用人单位账户。异地发生或急诊等符合要求, 并已由个人垫付生育医疗费用, 可拨付到参保人社保卡金融账户, 经过社保卡发卡银行开通后, 能够提现。填写完账户发放方法与账户信息后, 请再次署名确定, 避免犯错。
3依据政策要求, 男职员未就业配偶、 失业人员与退休人员享受生育医疗待遇, 不享受生育津贴。
4.如您参保缴费超出一年, 且异地产检/分娩或实施计生手术, 需终止妊娠前向各医保分中心申请就医确定, 发生费用后1年内, 携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年, 或参保缴费缴费满1年、 未办理就医确定手续或未按要求就医, 申请生育医疗待遇将按要求结算, 具体结算规则, 请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年, 在“单位/个人意见”栏承诺以下:
本单位已与该职员签署正当劳动协议, 存在事实劳动关系。
如属于劳务派遣, 承诺以下: 本单位含有劳务派遣服务资质, 与xx单位（用工单位名称）签署正当劳务派遣协议, 并派遣该职员前往用工单位工作。
6.符累计划生育要求资料, 如无法经过信息共享查询且未带计生证, 在“单位/个人意见”栏承诺以下（已办理就医确定除外）:
本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
7.男职员未就业配偶属于广州市外户籍, 在“单位/个人意见”栏承诺以下并须夫妻双方署名（已办理就医确定除外）:
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间, 未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗）, 且在本市及市外均无就业统计。
8.符合政策要求丧失单位依靠女职员申请待遇, 需职员本人在“单位/个人意见”栏承诺以下:
本人根据要求享受产假或者计划生育手术休假期间, 用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因, 停止缴纳生育保险费、 并未支付产假工资, 情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
核验方法 （对于有多个核验方法资料, 请进行勾选）
符累计划生育要求资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职员未就业配偶未在户籍所在地参与城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗）资料 □系统核验 □书面承诺
受理人员署名: 时间:
对于经审核按定额支付, 填写此栏
经审核, 按 级医疗机构 待遇类型定额支付 元。 审核人员署名:

温馨提醒: 以虚构劳动关系、 伪造证实材料或者其她手段骗取社会保险待遇, 属于刑法第二百六十六条要求诈骗公私财物行为, 将依法追究刑事责任。