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董事申明及承诺书
第一部分 申明
一、 基础情况
1. 挂牌企业全称:
2. 挂牌企业股票简称: 股票代码:
3. 本人姓名:
4．别名:
5．曾用名:
6．国籍:
7．拥有哪些国家或地域长久居留权（如适用）:
8．专业资格（如适用）:
9．身份证号码:
二、 是否有配偶、 父母、 儿女及其配偶、 弟兄姐妹及其配偶担任本企业董事、 监事或高级管理人员？
是□ 否□
如是, 请具体说明:

三、 是否在其她企业任职？
是□ 否□
如是, 请填报各企业名称、 注册资本、 关键业务、 以及本人在该企业任职情况

四、 是否负有数额较大未清偿到期债务, 或者未偿还经法院判决、 裁定应该偿付债务, 或者被法院采取强制实施方法, 或者受到仍然有效法院判决、 裁定所限制？
是□ 否□
如是, 请具体说明:

五、 是否曾担任因经营不善破产清算、 关停并转或曾有类似情况企业、 企业董事、 监事或者高级管理人员？
是□ 否□
如是, 请具体说明:

六、 是否曾担任因违法而被吊销营业执照、 责令关闭企业、 企业法定代表人？
是□ 否□
如是, 请具体说明:

七、 是否曾因犯有贪污、 贿赂、 内幕交易、 泄露内幕信息、 操纵证券、 期货市场、 挪用财产、 侵占财产罪或者其她破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？
是□ 否□
如是, 请具体说明:

八、 是否曾因违反《证券法》、 《非上市公众企业监督管理措施》和《证券市场禁入要求》等证券市场法律、 行政法规或部门规章而受到行政处罚或证券市场禁入？
是□ 否□
如是, 请具体说明。
九、 本人是否曾违反相关业务规则受到中小企业股份转让系统有限责任企业（以下简称“股份转让系统企业”）采取监管方法或违规处分？
是□ 否□
如是, 请具体说明。
十、 是否因涉嫌违反证券市场法律、 行政法规正受到中国证监会调查？
是□ 否□
如是, 请具体说明。
十一、 本人以及本人配偶、 父母、 儿女是否持有本企业股票及其衍生品？
是□ 否□
如是, 请具体说明。
十二、 在挂牌企业及其控股子企业业务中, 过去或现在是否拥有除前项以外其她利益？
是□ 否□
如是, 请具体说明。
十三、 是否参与过中国证监会或股份转让系统企业组织或者认可证券业务培训？
是□ 否□
如是, 请具体说明。
十四、 是否已明确知悉作为挂牌企业董事（监事、 高级管理人员）, 假如对挂牌企业下列信息披露相关违法、 违规行为负有直接责任, 将被追究刑事责任:
（一）企业向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重大事实财务会计汇报, 严重损害股东或者其她人利益, 或者有其她严重情节;
（二）企业对依法应该披露其她关键信息不根据要求披露, 严重损害股东或者其她人利益, 或者有其她严重情节。
是□ 否□
十五、 是否已明确知悉作为挂牌企业董事（监事、 高级管理人员）, 不得利用企业内幕信息直接或间接为本人或她人谋取利益？
是□ 否□
十六、 是否已明确知悉作为挂牌企业董事（监事、 高级管理人员）, 不得违反对企业忠实义务, 不得利用职务便利操纵挂牌企业从事法律、 行政法规和相关要求严禁行为？
是□ 否□
十七、 除上述问题所披露信息外, 是否存在可能影响本人对上述问题回复真实性、 正确性或完整性而需要申明其她事项？
是□ 否□
如是, 请具体说明。
本人 （正楷体）郑重申明, 上述回复是真实、 正确和完整, 确保不存在任何虚假记载、 误导性陈说或遗漏。本人完全明白做出虚假申明可能造成后果。股份转让系统企业可依据上述回复所提供资料, 评定本人是否适宜担任挂牌企业董事（监事、 高级管理人员）。

申明人: （签署） 日 期:
此项申明于 年 月 日在 （地点）作出。
见证律师: （签署） 日 期:

第二部分 承诺

本人 （正楷体）向股份转让系统企业承诺:
一、 本人在推行挂牌企业董事职责时, 将遵守并促进本企业和本人授权人遵守国家法律、 行政法规和部门规章等相关要求, 推行忠实、 勤勉尽责义务。
二、 本人在推行挂牌企业董事职责时, 将遵守并促进本企业和本人授权人遵守中国证监会公布部门规章、 规范性文件相关要求。
三、 本人在推行挂牌企业董事职责时, 将遵守并促进本企业和本人授权人遵守《中小企业股份转让系统业务规则（试行）》和股份转让系统企业公布其她业务规则、 细则、 指导和通知等。
四、 本人在推行挂牌企业董事职责时, 将遵守并促进本企业和本人授权人遵守企业《章程》。
五、 本人同意接收中国证监会和股份转让系统企业监管, 包含立刻、 如实地回复中国证监会和股份转让系统企业向本人提出任何问题, 立刻提供《证券法》、 《非上市公众企业监督管理措施》、 《中小企业股份转让系统业务规则（试行）》等法律、 行政法规、 部门规章、 业务规则要求应该报送资料及要求提供其她文件正本或副本, 并出席本人被要求出席会议。
六、 本人授权股份转让系统企业可将本人提供承诺与申明资料向中国证监会汇报。
七、 本人将按要求参与中国证监会和股份转让系统企业组织专业培训。
八、 本人如违反上述承诺, 愿意负担由此引发一切法律责任和接收中国证监会任何行政处罚与股份转让系统企业违规处分。
九、 本人因推行挂牌企业董事职责或者本承诺而与股份转让系统企业发生争议提起诉讼时, 由股份转让系统企业住所地法院管辖。

承诺人: （签署） 日 期:
此项承诺于 年 月 日在 （地点）作出。
见证律师: （签署） 日 期: