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1、设置医疗机构申请书 设置单位（人）: 地 址: 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 全部制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 其 她 提交文件目录 （1） （2） （3） （4） （5） 被申请机关: 设置单位（人）: （章） 年 月 日 附表 5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组 建 负 责 人
2、 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 同意文号 字（ ）第 号 中国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 全部制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）
3、隶属关系 ⑴中央属 ⑵省、 自治区、 直辖市属 ⑶直辖市区、 省辖市、 地域(盟)属 ⑷省辖市区、 地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 关键责任人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月
4、 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方法 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其她 床位数 牙科诊椅数 备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专
5、业 □02. 全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其她 □03. 内科 □03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03 .05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业
6、 □06.06 其她 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07. 儿科 □03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业 □03.11 其她 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 一般外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04
7、04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.08 整形外科专业 □07.12 其她 □04.09 其她 □08. 小儿外科 □08.01 小儿一般外科专业 □05. 妇产科 □08 02 小儿骨科专业 □05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.0
8、2 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □08.05 小儿神经外科专业 □14. 医疗美容科 □08.06 其她 □15. 精神科 □09. 儿童保健 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03 药品依靠专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □15.04 精神康复专业
9、 □09.04 儿童五官保健专业 □15.05 小区防治专业 □09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业 □09.06 其她 □15.07 司法精神专业 □15.08 其她 □10. 眼科 □16. 传染科 □11. 耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业 □11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病
10、专业 □11.04 其她 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □12. 口腔科 □16.07 其她 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □17. 结核病科 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □18. 地方病科 □12.05 口腔预防保健专业 □12.06 其她 □19. 肿瘤科 □13. 皮肤科 □20. 急诊医学科 □13.01 皮肤病专业 □13.0
11、2 性传输疾病专业 □21. 康复医学科 □13.03 其她 □22. 运动医学科 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □23. 职业病科 □32.09 介入放射学专业 □23.01 职业中毒专业 □32.10 放射诊疗专业 □23.02 尘肺专业 □32.11 其她 □23.03 放射病专业 □23.04 物理原因损伤专业 □50. 中医科 □23.05 职业健康监护专业 □50
12、01 内科专业 □23.06 其她 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □24. 临终关心科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □25. 特种医学与军事医学科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □26. 麻醉科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □30 . 医学检验科 □50.10 骨伤科专业 □30.01 临床体液, 血液专业 □50.11 肛肠科专业 □30.02
13、 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业 □30.04 临床免疫、 血清学专业 □50.14 推拿科专业 □30.05 其她 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □31. 病理科 □50.17 预防保健科专业 □50.18 其她 □32. 医学影像科 □32.01 X线诊疗科专业 □51. 民族医学科 □32.02 CT诊疗专业 □51.01
14、 维吾尔医学 □32.03 磁共振成像诊疗专业 □51.02 藏医学 □32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学 □32.05 超声诊疗专业 □51.04 彝医学 □32.06 心电诊疗专业 □51.05 傣医学 □32.07 脑电及脑血流图诊疗专业 □51.06 其她 □32.08 神经肌肉电图专业 □52. 中西医结合科 人 员 情 况（一） 职员 总数: 其中卫生技术 人员数: 其她技术 人员数: 行政后勤 人员数
15、 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 护理 人员 主任护师 副主
16、任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其她 卫技 人员 中西医 结合医师 其她技师 其中: 营养师 助 产 士 其她技士 其中: 营养士 其它中医 其她初级 卫技人员 其中: 中医学徒 一技之长 研究 人员 研究员
17、 副研究员 助理研究员 实习研究员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人 员 情 况（二） 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主
18、任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其她技术人员 其中: 高级 中级 初级 无职称人员 工程 技术 人员 高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员
19、 其她 人员 高级职称: 中 级 职 称: 工 人: 康复诊疗人员: 乡村医生: 村 卫 生 员: 仪 器 设 备 情 况 名 称 数 量 名 称 数量 大 型 仪 器 设 备 1、 伽马刀 10、 γ - 摄影机 2、 核磁共振成像仪（MRI） 11、 体外循环机 3、 全身CT 12、 腹腔镜（手术用） 4、 头部CT 13、 碎石机 5、 钴-60诊疗仪 14、 彩色多普勒成像仪 6、 加速器 15、
20、 自动生化分析仪（10万元以上） 7、 500 mA X光机 16、 血液透析机 8、 800 mA X光机 17、 环氧乙烷消毒设备 9、 1000 mA 以上X光机 普 通 设 备 注: 一般设备栏如不够, 请自行另附页。 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊诊疗 人 次 急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 次 平均开放 病 床 数 实际占用 总床日数 实际开放 总床日数 出院者占用总床日数 床位周转 次 数
21、出院者平 均住院日 床位使用 率（%） 家庭病床 （张） 出诊人次 收入 起源 （万元） 国家拨款 业务 收入 专题 补助 集 资 捐 款 贷 款 其 它 常常性拨款 专款 门 诊 收入分类（万元） 药品费 检验费 手术费 挂号费 诊疗费 其 她 住 院 收入分类（万元） 药品费 检验费 手术费 床位费 诊疗费 其 她 支 出 人 员 开 支 药品 购置 设备 购
22、置 消耗 品 购置 维 修 大型 仪器 折旧 其 它 基础工资 补助工资 离退休人员经费 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均天天住院医疗费（元） 计算机 应 用 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其它
23、提交文件、 证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 文件、 证 件 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 审查、 主管领导意见、 局长核批 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主管
24、领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 审 批 签字: 年 月 日 核 准 登 记 事 项 执业许可证登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别: 名称: 地址: 邮编: □□□□□□ 法定代表人（关键责任人）: 全部制形式:
25、 注册资金（资本）: 职员人数: 服务对象: 服务方法: 占地面积: m2 建筑面积: m2 诊疗科目: 床位数: 牙椅数: 其她项目: 核准药品种类: 核发《医疗机构执业许可证》及归档、 公告情况 同意文号 核准日期 领证人签字: 领证日期: 发证人签字: 发证日期: 登记文件、 证件、 资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 发表情况 记 录 统计人签字: 年 月 日 备 注
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